Zła architektura systemu czy chciwość lekarzy? Oto, co naprawdę trzeba zmienić w ochronie zdrowia

Polska potrzebuje w istocie nowego kontraktu społecznego w ochronie zdrowia. Pacjent powinien mieć gwarancję, że publiczne pieniądze kupują nie tylko dostępność lekarza, ale i dobrą jakość leczenia. Lekarz zaś powinien otrzymywać godne wynagrodzenie i znośne warunki pracy, adekwatne do odpowiedzialności, jaką bierze na siebie każdego dnia. Państwo powinno natomiast wreszcie zacząć wymagać od systemu mierzalnych efektów zdrowotnych, a nie tylko rozliczać wykonanie kontraktu.

Płacimy za usługi, a nie wyniki

Afera wokół zarobków lekarzy wywołała w Polsce debatę, która od początku toczy się wokół złego pytania. Pytamy „ile zarabia lekarz?”, zamiast zapytać „jakie efekty zdrowotne kupujemy za publiczne pieniądze?”. To nie jest tylko semantyka – wokół tego drugiego pytania powinna obracać się cała reforma systemu.

System dryfuje od wielu lat i tylko tak spektakularne wydarzenia jak afera wokół Warszawskiego Szpitala Południowego skłaniają kogokolwiek do refleksji, że trzeba coś z tym w końcu zrobić.

Zarządzający zdrowiem wydawali się liczyć na to, że bez ruszania niczego uda się jakoś dotrwać do kolejnych wyborów, a tymczasem problem – przy starzejącym się społeczeństwie i rosnących kosztach obsługi systemu – robi się z każdym rokiem pilniejszy.

Dlaczego więc piszę o tym akurat ja, analityk ekonomiczny, który zdrowiem publicznym zawodowo nie zajmuje się od lat? W trakcie pandemii COVID-19 wiele decyzji gospodarczych było podyktowanych bezpieczeństwem zdrowotnym społeczeństwa. Moja osobista refleksja jest taka, że perspektywy czasu widać, iż część z nich była błędna – zbyt asekuracyjna, podjęta bez wystarczającego zważenia kosztów ekonomicznych wobec korzyści epidemiologicznych.

Podejście ekonomiczne dobrze równoważy wtedy podejście czysto medyczne. Tak jak zbrojeń nie zostawia się wyłącznie wojskowym, tak reform zdrowotnych nie zostawiałbym wyłącznie środowisku lekarskiemu.

Ono także jest bowiem grupą interesu, która – co dobrze widać po ujawnionych ostatnio wynagrodzeniach – może na takiej reformie realnie stracić. Ekonomia zdrowia to ogromna, dobrze rozwinięta dziedzina literatury – trzeba ją po prostu przeczytać (co jest łatwiejsze), zrozumieć i zaimplementować (co jest dużo trudniejsze).

Prawdziwy problem strukturalny polega na czymś innym: polski system w praktyce nie mierzy tego, co powinien kupować. Rozliczamy dyrektora szpitala i lekarzy z wykonania kontraktu z NFZ, a bardzo słabo z wyników leczenia, liczby powikłań, rehospitalizacji czy doświadczenia pacjenta. To wciąż system fee-for-service, nie pay-for-outcomes.

Value Based Healthcare funkcjonuje w Polsce fragmentarycznie. Zbieramy część wskaźników jakościowych, od 2023 r. działa system autoryzacji placówek, ale pieniądze wciąż płyną głównie za liczbę świadczeń, a nie za przynajmniej część wskaźników jakościowych lub uzyskanych efektów zdrowotnych. Nie mamy też odpowiednika brytyjskiego mystery client ani systematycznych porównań placówek dostępnych publicznie, jak w NHS.

Warto też uczciwie zaznaczyć, że sam poziom zarobków lekarzy bywa w debacie publicznej dyskutowany w sposób nadmiernie uproszczony. Rekomendowałem kilka lat temu, żeby NFZ po prostu analizował te pensje i publikował dane zagregowane.

Na podstawie danych sprzed pandemii i wzrostu inflacji we współpracy między PIE, MF i MZ przygotowano pierwsze tego typu zestawień w Polsce. Spotkało się z ogromną krytyką środowiska medycznego, bo nie był to sondaż, lecz analiza pełnej populacji lekarzy, co trudno było podważyć merytorycznie. Już wtedy te wartości robiły wrażenie.

W analizie przychodów zawodów medycznych, którą przygotowaliśmy na podstawie danych podatkowych za 2019 r., średni miesięczny przychód brutto lekarza wynosił wtedy ok. 25,3 tys. zł, ale mediana była znacząco niższa – ok. 16,7 tys. zł, co pokazuje silne rozwarstwienie w tej grupie zawodowej. Część lekarzy zarabiała wielokrotność mediany, inni – zwłaszcza młodzi lekarze i lekarki na początku ścieżki zawodowej – znacznie mniej.

Gdyby przyjąć, że przychody lekarzy rosły od tego czasu w tempie zbliżonym do przeciętnego wzrostu wynagrodzeń w gospodarce (ok. 81 proc. między 2019 a 2025 r.), odpowiadałoby to dziś średniemu miesięcznemu przychodowi na poziomie ok. 45,8 tys. zł oraz medianie ok. 30,2 tys. zł brutto. Należy jednak pamiętać, że jest to jedynie szacunek, choć niebezpiecznie bliski rzeczywistości, patrząc na skalę płac publikowany przez media.

Jeżeli zwykły lekarz potrafi zarobić tyle co prezes spółki na GPW, to jest to problem, a wzrost wynagrodzeń po COVID-19 mógł sprawić, że płace przy multiplikacji etatów oderwały się od realiów gospodarczych Polski. Do tego dochodzi brak powiązania pensji z przejrzystymi kryteriami jakości i odpowiedzialności za wynik leczenia, co wydaje się najważniejszą kwestią do rozwiązania.

Leczyć system, nie tylko budżet

Diagnoza formułowana z polskiej perspektywy pokrywa się niemal punkt w punkt z rekomendacjami zawartymi w opublikowanym w lutym 2025 r. raporcie OECD Economic Surveys: Poland 2025. To ważne, bo pokazuje, że nie mamy do czynienia z lokalną anomalią, tylko z dobrze rozpoznanym w literaturze ekonomii zdrowia zestawem błędów instytucjonalnych.

Po pierwsze, kwestia efektywności wydatkowania. Polska wydaje na zdrowie relatywnie mało jak na standardy OECD – 4284 dol. per capita wobec średniej 5967 dol. (PPP), co odpowiada 8,1 proc. PKB wobec średniej 9,3 proc.

Ale OECD wyraźnie podkreśla, że problemem nie jest wyłącznie poziom finansowania: istnieje przestrzeń do poprawy wyników zdrowotnych bez zwiększania wydatków. To zdanie powinno być mottem każdej debaty o reformie: dokładanie pieniędzy do źle zaprojektowanego systemu nie poprawi wyników zdrowotnych proporcjonalnie do nakładów.

Kiedyś sam argumentowałem, że potrzebujemy w systemie więcej pieniędzy. Dzisiaj widząc, że ten wzrost nastąpił, a jednocześnie doszło do sytuacji kuriozalnych, trzeba zacząć lepiej te pieniądze liczyć. O to od kilku lat oto nie zadbano, choć wydatki na ochronę zdrowia są większe. Próbą zmiany w tym zakresie była ustawa o jakości w ochronie zdrowia, Krajowa Sieć Onkologiczna, ale to nadal za mało.

Po drugie, sieć szpitali. OECD ocenia ją jednoznacznie jako dużą, złożoną i słabo skoordynowaną, z relatywnie wysoką liczbą łóżek szpitalnych, przy czym lecznice są trwale zadłużone, a jakość zarządzania – zróżnicowana.

Rekomendacja brzmi: racjonalizacja systemu przy jednoczesnym zapewnieniu, że usługi adekwatnie odzwierciedlają regionalne potrzeby zdrowotne, obniżyłaby koszty i poprawiła rezultaty leczenia. Dodatkowo, edukacja kadry zarządzającej i wyższa odpowiedzialność za wyniki szpitali mogłyby podnieść ogólną jakość zarządzania.

To jest właśnie ten element rozproszonej odpowiedzialności właścicielskiej, o którym pisałem wyżej: OECD rekomenduje wprost konsolidację i twardsze rozliczanie lekarzy z efektów, nie tylko z wykonania kontraktu i procedury. Do tego profesjonalne i przejrzyste zasady wyceny, które w świecie idealnym powinny uwzględniać efekty zdrowotne.

W obecnym systemie dyrektor szpitala jest w praktyce bardziej menedżerem płynności finansowej niż menedżerem zdrowia publicznego: jego podstawowym zadaniem staje się domknięcie grafiku dyżurów, nawet kosztem akceptacji bardzo wysokich stawek kontraktowych.

Bez twardych wskaźników jakościowych racjonalną z jego punktu widzenia decyzją jest zapłacić więcej jednemu specjaliście, by utrzymać działanie oddziału. W ten sposób dyrektor spełni kryteria wyceny NFZ, zamiast inwestować w zmianę organizacji pracy zespołu czy w profilaktykę, których efekt jest odroczony w czasie i trudniejszy do wykazania przed właścicielem placówki.

Potrzeba lepszej strategii kadrowej

Po trzecie, podstawowa opieka zdrowotna i koordynacja leczenia. To właśnie na poziomie POZ powinien zaczynać się skuteczny system ochrony zdrowia – przez profilaktykę, wczesne wykrywanie chorób i prowadzenie pacjenta przez kolejne etapy leczenia. Programy profilaktyczne, takie jak Profilaktyka 40+, pokazują, jak trudno zachęcić zarówno pacjentów, jak i placówki do działań zapobiegających chorobom.

OECD rekomenduje dalsze zwiększanie roli mechanizmów motywacyjnych w POZ, tak aby wynagrodzenie placówek w większym stopniu zależało od efektów zdrowotnych, jakości opieki i skutecznej koordynacji leczenia.

To w istocie ten sam problem, który widać w wielu wycenach NFZ. System nadal znacznie lepiej wynagradza wykonywanie określonych procedur niż zapobieganie chorobom i kompleksową opiekę nad pacjentem.

Choć Polska stopniowo przechodzi w kierunku opieki koordynowanej, wiele przychodni podstawowej opieki zdrowotnej nadal ma trudności ze znalezieniem partnerów wśród poradni specjalistycznych, a korzyści finansowe z poprawy wyników leczenia pozostają zbyt małe, by realnie zmieniać sposób działania całego systemu.

Po czwarte, kadry. Struktura zatrudnienia jest nierównomierna: w Polsce jest 3,9 praktykujących lekarzy na 1000 mieszkańców (średnia OECD również 3,9), ale tylko 5,9 pielęgniarek wobec średniej 9,2.

OECD rekomenduje kontynuację zwiększania liczby miejsc kształcenia pielęgniarek oraz opracowanie kompleksowej strategii kadrowej, przy czym wynagrodzenia pielęgniarek wzrosły na tyle, że po uwzględnieniu siły nabywczej są dziś wyższe niż w krajach, do których tradycyjnie emigrowały polskie pielęgniarki, jak Wielka Brytania czy Irlandia.

Problemem są więc dziś bardziej warunki pracy czy kwestie ambicji samych lekarzy niż same stawki, i dlatego OECD sugeruje jaśniejsze regulacje dotyczące praktyki pracy, takie jak limity liczby konsultacji pacjentów i godzin nadliczbowych.

Naturalne pytanie, jakie zada tu czytelnik, brzmi: skoro problemem jest niedobór lekarzy, dlaczego po prostu nie wykształcić ich więcej? Do 2024 r. Polska zwiększyła liczbę miejsc na kierunku lekarskim – dziś kształci się wyraźnie więcej przyszłych lekarzy niż dekadę temu.

Resort zdrowia był za to otwarcie krytykowany przez medyków i dzisiaj mamy tych wolnych miejsc mniej. To jednak rozwiązanie z bardzo długim opóźnieniem: od rozpoczęcia studiów do samodzielnego specjalisty mija zwykle 10–12 lat.

Wąskim gardłem od pewnego czasu nie są już miejsca na uczelniach, lecz pieniądze na szkolenie absolwentów – liczba akredytowanych oddziałów, lekarzy mogących pełnić funkcję kierowników specjalizacji oraz finansowanie czasu, jaki doświadczeni lekarze poświęcają na szkolenie młodszych kolegów.

Bez równoległego zwiększenia liczby miejsc rezydenckich i potencjału szkoleniowego można łatwo dojść do sytuacji, w której Polska ma więcej absolwentów medycyny, ale wciąż odczuwalny niedobór samodzielnych specjalistów, nie mówiąc o tym, że młodsze pokolenie w systemie zdrowia jest takie samo jak w korporacjach, wymaga więcej wsparcia menadżerskiego.

Drugi, równie ważny wątek dotyczy nie liczby, lecz produktywności kadr. Lekarz w Polsce bywa obciążony czynnościami administracyjnymi, które mogłyby przejąć inne zawody medyczne jak sekretarki medyczne, ale to zależy od organizacji w szpitalach. System rozliczeń premiuje zaś jego fizyczną obecność przy procedurze, a nie efektywność całego zespołu.

W krajach o wyższej produktywności ochrony zdrowia część kompetencji świadomie przesunięto na pielęgniarki specjalistyczne, farmaceutów klinicznych, dentystów wykonujących część zabiegów samodzielnie – co pokazuje, że rozwiązaniem strukturalnego niedoboru nie jest wyłącznie „więcej lekarzy”, lecz też lepszy podział kompetencji w zespole terapeutycznym.

Podwyżka zarobków lekarzy nie wystarczy

Po piąte, profilaktyka i edukacja zdrowotna. Polska przeznacza na nią zaledwie 1,7 proc. całkowitych wydatków na zdrowie, wobec średniej OECD 3,4 proc., a śmiertelność, której dałoby się zapobiec, jest wysoka – umieralność możliwa do uniknięcia wynosi w Polsce 202 na 100 tys. w Polsce (wobec średniej OECD 145), a umieralność możliwa do wyleczenia 114 wobec 77.

OECD rekomenduje wprost podniesienie akcyzy na tytoń i alkohol, ograniczenie godzin otwarcia i liczby punktów sprzedaży alkoholu, a także zwiększenie uczestnictwa w badaniach przesiewowych, bo niski udział w skriningu onkologicznym powinien zostać podniesiony, by zwiększyć szanse na skuteczne leczenie.

Wreszcie, opieka długoterminowa – temat pomijany w polskiej debacie, a kluczowy z perspektywy starzejącego się społeczeństwa. OECD zauważa, że obecnie większość opieki długoterminowej świadczona jest nieformalnie przez gospodarstwa domowe.

Rekomenduje jednocześnie rozwój opieki rezydencjalnej i formalnej opieki domowej, co może poprawić dobrostan i zwiększyć udział opiekunów w formalnym rynku pracy, wraz z modelem finansowania opartym na potrzebach i powiązanym zarówno z dochodem, jak i majątkiem. Pewne rzeczy w tym kierunku poszły jak m.in. infrastruktura i budowa ZOL w szpitalach w ostatnich latach, ale skala wyzwania demograficznego jest większa, czego w ostatnich latach nie zauważano.

Warto przy tym pamiętać, że kraje, które skutecznie ograniczyły presję kosztową w ochronie zdrowia, nie zrobiły tego tylko przez administracyjne regulowanie wynagrodzeń lekarzy, co obecnie planuje zrobić MZ.

Płace regulowane być powinny, ale to początek. Holandia, Wielka Brytania czy kraje skandynawskie zbudowały systemy, w których wynagrodzenie jest jednym z elementów szerszej architektury – jasnych ścieżek kariery, zespołowej organizacji pracy, systematycznego pomiaru jakości i twardej odpowiedzialności za wyniki leczenia.

Sam poziom płac lekarzy pozostaje tam wysoki, ale jest częścią systemu zarządzania, a nie jego substytutem, jak dzieje się to dziś w Polsce, gdzie wysoka stawka kontraktowa bywa jedynym dostępnym dyrektorowi narzędziem utrzymania oddziału przy życiu, by spełnić wymogi NFZ.

Wnioski dla polityki publicznej

Zestawienie krajowej diagnozy z rekomendacjami OECD prowadzi do czterech konkretnych kierunków reformy, które są ważniejsze niż jednorazowa interwencja w zarobki, oderwana od szerszego strumienia niezbędnych zmian.

1. Płacić za wynik, nie za wolumen. Trzeba systematycznie przesuwać wagę finansowania NFZ z modelu fee-for-service w stronę komponentów pay-for-outcomes. Należy premiować niską liczbę powikłań, niską rehospitalizację, krótki czas oczekiwania i wysoką satysfakcję pacjenta, a nie samą liczbę wykonanych procedur. To jednocześnie rozwiązuje problem wycen premiujących najbardziej rentowne zabiegi, który dziś napędza licytację płac między szpitalami.
2. Odbudować rangę POZ i profilaktyki. Zwiększenie udziału bodźców finansowych za działania profilaktyczne w dochodach lekarzy POZ, przy jednoczesnym podniesieniu akcyzy na alkohol i tytoń oraz zwiększeniu uczestnictwa w skriningu, to najtańszy sposób na poprawę wskaźników umieralności możliwej do uniknięcia – i jednocześnie mechanizm zmniejszający presję na drogą opiekę szpitalną.
3. Zbudować polski odpowiednik systematycznego pomiaru jakości i doświadczenia pacjenta – ustawa o jakości do baza do wykorzystania. Bez mechanizmu zbliżonego do brytyjskich porównań placówek – regularnego, publicznego, opartego na wynikach leczenia, a nie tylko na wskaźnikach kontraktowych – debata publiczna zawsze będzie wracać do pytania o zarobki, bo to jedyna zmienna, którą łatwo zmierzyć i skomentować.

Wprowadzenie twardej, porównywalnej sprawozdawczości jakościowej jest warunkiem koniecznym, żeby przesunąć debatę na właściwe pytanie. Musimy mieć dyskusję w ochronie zdrowia opartą na systematycznej analizie danych, nie tylko w NFZ i MZ, ale pełną parametryzację na potrzeby działania systemu.

W Polsce jest przestrzeń do poprawy wyników zdrowotnych bez zwiększania wydatków (choć nie uda się uniknąć ich dalszego wzrostu przy starzejącej się populacji). To oznacza, że kryzys wokół zarobków lekarzy powinien być punktem wyjścia do dyskusji o architekturze finansowania systemu ochrony zdrowia, a nie punktem końcowym w postaci kolejnej doraźnej regulacji płac.

Polska potrzebuje w istocie nowego kontraktu społecznego w ochronie zdrowia. Pacjent powinien mieć gwarancję, że publiczne pieniądze kupują nie tylko dostępność lekarza, ale i dobrą jakość leczenia.

Lekarz zaś powinien otrzymywać godne wynagrodzenie i znośne warunki pracy, adekwatne do odpowiedzialności, jaką bierze na siebie każdego dnia. Państwo powinno natomiast wreszcie zacząć wymagać od systemu mierzalnych efektów zdrowotnych, a nie tylko rozliczać wykonanie kontraktu.

Bez tej zmiany każda kolejna fala krytyki – niezależnie od tego, kto ją wywoła i w jakich okolicznościach – będzie wracała do wynagrodzeń, bo to one są najłatwiej policzalnym, a więc najbardziej widocznym objawem strukturalnych problemów, których większość pozostaje dla opinii publicznej niewidoczna.

Dziękuję serdecznie Marcinowi Martyniakowi b. wiceministrowi zdrowia, ekspertowi Fundacji Promedus za uwagi, komentarze i poprawki do tego tekstu.