Jak zreformować zarobki lekarzy, bez wypchnięcia najlepszych specjalistów z systemu?

Potencjalna reforma zarobków lekarzy oraz działalności na styku prywatnej i publicznej ochrony zdrowia musi być mądra, a nie odwetowa. Trzeba ograniczyć kontrakty od obrotu, poprawić wycenę świadczeń, wprowadzić realny rachunek kosztów, kontrolować czas pracy, etatyzować funkcje kierownicze, uporządkować relacje publiczno-prywatne i stworzyć przejrzyste zasady wynagradzania. Tylko wtedy można ograniczyć kominy płacowe bez zniszczenia bezpieczeństwa pacjentów i bez wypchnięcia najlepszych specjalistów z publicznego systemu.

Rozdział rozdziałowi nierówny

Wśród najczęściej przywoływanych pomysłów na poprawę sytuacji ochrony zdrowia jest rozdział jej komponentów publicznego i prywatnego. Ów rozdział wpłynąłby na wynagrodzenia medyków, ale niekoniecznie w sposób prosty. Nie oznaczałby automatycznie obniżenia zarobków lekarzy. W wielu miejscach mógłby wręcz wymusić podniesienie wynagrodzeń w sektorze publicznym, jeśli lekarze mieliby zrezygnować z prywatnej praktyki.

Trzeba rozróżnić kilka wariantów rozdziału. Najostrzejszy to zakaz jednoczesnej pracy w publicznym i prywatnym systemie. Lekarz musiałby wybrać: albo publiczny szpital, albo prywatna praktyka. Łagodniejszy wariant to zakaz wykorzystywania publicznej infrastruktury do prywatnego zarobku.

Obecnie nie ma jednego prostego przepisu, który dosłownie brzmi: „zakazuje się wykorzystywania publicznej infrastruktury do prywatnego zarobku”. Ale taka zasada wynika z kilku przepisów i w praktyce można ją sformułować jako: zakaz nieuprawnionego, nieodpłatnego albo uprzywilejowanego wykorzystywania majątku publicznego do prywatnej działalności zarobkowej.

Jeszcze inny wariant to rozdział kolejek, czyli zakaz sytuacji, w której pacjent prywatny uzyskuje szybszy dostęp do publicznych zasobów. Możliwy jest także rozdział finansowania: prywatne podmioty mogą działać, ale nie mogą wybierać wyłącznie najbardziej opłacalnych fragmentów leczenia, zostawiając publicznym szpitalom powikłania, pacjentów trudnych, dyżury i gotowość.

Wpływ na wynagrodzenia byłby wielowymiarowy. Po pierwsze, publiczny system musiałby zapłacić więcej za wyłączność. Jeżeli lekarz miałby zrezygnować z prywatnego gabinetu, komercyjnych zabiegów, pracy w kilku miejscach czy dodatkowych konsultacji, to publiczny szpital musiałby zaoferować mu odpowiednio atrakcyjne wynagrodzenie. Inaczej część specjalistów przeszłaby do sektora prywatnego.

Po drugie, rozdział ograniczyłby możliwość kumulowania dochodów z wielu źródeł. Dziś bardzo wysokie zarobki części lekarzy wynikają nie tylko z wysokich stawek, ale z pracy równocześnie w publicznym szpitalu, prywatnej poradni, prywatnym centrum zabiegowym, kilku dyżurach, konsultacjach i kontraktach. Ograniczenie możliwość pracy w obu sektorach zmniejszyłoby takie możliwości, ale wymagałoby rekompensaty w sektorze publicznym.

Po trzecie, rozdział zmniejszyłby ryzyko konfliktu interesów. Publiczny szpital nie powinien być miejscem pozyskiwania pacjenta, wykonywania diagnostyki, zabezpieczania powikłań i budowania pozycji zawodowej, która następnie jest monetyzowana w prywatnym gabinecie. Pacjent publiczny nie powinien być wypychany do prywatnej ścieżki, a pacjent prywatny nie powinien korzystać z publicznych zasobów poza kolejką.

Po czwarte, sektor prywatny prawdopodobnie podniósłby wynagrodzenia dla najbardziej dochodowych specjalistów. Jeśli lekarze musieliby wybrać jeden sektor, prywatne podmioty walczyłyby o ortopedów, okulistów, kardiologów, radiologów, urologów, anestezjologów i innych specjalistów generujących przychód. To mogłoby podnieść prywatne ceny dla pacjentów.

Dlatego rozdział publicznego i prywatnego systemu sam w sobie nie rozwiąże problemu kominów płacowych. Może ograniczyć część patologicznych dochodów wynikających z łączenia pozycji publicznej i prywatnej, ale jednocześnie wymusi lepsze, bardziej transparentne i stabilne wynagrodzenia w sektorze publicznym. Bez tego publiczne szpitale mogą stracić część specjalistów.

Najrozsądniejszym kierunkiem nie jest prosty zakaz, lecz jasne reguły: zakaz konfliktu interesów, rozdział kolejek, zakaz wypychania pacjentów do prywatnych gabinetów, kontrola czasu pracy, przejrzystość wynagrodzeń, ograniczenie kontraktów od obrotu oraz dodatkowe wynagrodzenie za lojalność wobec publicznego systemu.

Etat remedium na kominy płacowe?

Część kominów płacowych mogłaby obniżyć etatyzacja. Nie doszłoby jednak do ich automatycznej likwidacji. Etat ogranicza wiele mechanizmów, które dziś pozwalają budować bardzo wysokie dochody kontraktowe.

Na etacie łatwiej kontrolować czas pracy, dyżury, urlopy, odpoczynek, dodatki i zakres obowiązków. Trudniej rozliczać jednocześnie gotowość, procedurę, dyżur, przychód, funkcję i ryczałt. Przejrzysta siatka wynagrodzeń ogranicza najbardziej niekontrolowane kominy.

Etatyzacja szczególnie uderzyłaby w patologiczne kontrakty od obrotu, kontrakty mieszane, kontrakty z niejasnym zakresem obowiązków oraz sytuacje, w których jedna osoba kumuluje kilka mechanizmów wynagradzania.

Pozwoliłaby jednocześnie zbudować bardziej przejrzysty model: pensja zasadnicza, dodatek funkcyjny, dodatek za dyżury, dodatek za szczególne kompetencje, premia jakościowa, ewentualnie premia za produktywność w jasno określonych granicach.

Ale etatyzacja nie usuwa podstawowej przyczyny wysokich stawek: deficytu lekarzy w kluczowych specjalnościach. Jeśli brakuje anestezjologów, radiologów, lekarzy SOR, chirurgów, urologów czy intensywistów, to po przejściu na etaty nadal trzeba będzie im zapłacić odpowiednio dużo. Różnica polega na tym, że wynagrodzenie byłoby bardziej widoczne, stabilne i kontrolowalne.

Etatyzacja mogłaby też ujawnić prawdziwy koszt pracy szpitala. Na kontrakcie szpital płaci fakturę. Na etacie musi uwzględnić urlopy, chorobowe, składki, dodatki, odprawy, nagrody jubileuszowe, dyżury i inne koszty pracownicze. Dlatego przejście z kontraktów na etaty nie jest prostą zamianą faktury na pensję. To zmiana całej struktury kosztów.

Nagła, pełna etatyzacja bez dodatkowych pieniędzy i bez planu kadrowego mogłaby być ryzykowna. Część lekarzy mogłaby przejść do sektora prywatnego albo odmówić pracy na etacie za niższe wynagrodzenie. Publiczne szpitale mogłyby mieć jeszcze większe problemy z obsadą dyżurów.

Dlatego sensowniejsza byłaby kontrolowana etatyzacja kluczowych funkcji publicznego szpitala: kierowników, koordynatorów, osób odpowiedzialnych za organizację oddziału, dyżury, nadzór, grafik, jakość i bezpieczeństwo. Kontrakty mogłyby pozostać jako narzędzie uzupełniające, ale nie jako fundament działania szpitala.

***

Nadmiernie wysokie kontrakty lekarzy nie są odosobnioną anomalią. Są objawem głębszej choroby systemu. Wynikają z niedoboru specjalistów, źle wycenionych świadczeń, monopsonistycznej pozycji NFZ wobec szpitali, słabej organizacji pracy, braku rachunku kosztów, presji utrzymania oddziałów, nieprzejrzystych umów i konfliktu między publicznym finansowaniem a prywatnymi mechanizmami wynagradzania.

Nie wolno sprowadzać tego problemu do populistycznego ataku na lekarzy. Lekarze mają prawo dobrze zarabiać, zwłaszcza jeśli wykonują trudną, odpowiedzialną i deficytową pracę. Ale publiczny system ma prawo i obowiązek wymagać, aby wynagrodzenie było powiązane z realną pracą, odpowiedzialnością, jakością, bezpieczeństwem pacjenta, kosztami i wynikiem leczenia.

Dlatego reforma musi być mądra, a nie odwetowa. Trzeba ograniczyć kontrakty od obrotu, poprawić wycenę świadczeń, wprowadzić realny rachunek kosztów, kontrolować czas pracy, etatyzować funkcje kierownicze, uporządkować relacje publiczno-prywatne i stworzyć przejrzyste zasady wynagradzania.

Tylko wtedy można ograniczyć kominy płacowe bez zniszczenia bezpieczeństwa pacjentów i bez wypchnięcia najlepszych specjalistów z publicznego systemu.

Podsumowując najkrócej: problemem nie jest to, że lekarz zarabia dużo. Problemem jest to, że system często nie potrafi odpowiedzieć, za co dokładnie płaci, z jakich pieniędzy, jakim kosztem dla szpitala, z jakim efektem dla pacjenta i czy jest to uczciwe wobec innych pracowników oraz wobec obywateli finansujących publiczną ochronę zdrowia.

W patologicznym systemie, który premiuje maksymalizację zysku ponad odpowiedzialność, na końcu zawsze przegrywa pacjent. Ginie też, nie bójmy się tego słowa, etos służby społeczeństwu, który powinien być wpisany w zawód lekarza.