To polityka decyduje o priorytetach. Jak powinniśmy wyceniać świadczenia medyczne?

Wycena świadczeń nigdy nie wynika wyłącznie z technicznej tabeli. Formalnie powinna brać się z danych kosztowych i analiz taryfikacyjnych, ale w praktyce znajduje się na styku medycyny, ekonomii i polityki. To polityka decyduje, które obszary są priorytetowe, które problemy trafiają na agendę, gdzie pojawiają się dodatkowe pieniądze i które taryfy zostaną zmienione szybciej.

Zła wycena świadczeń ma ogromny wpływ na wynagrodzenia lekarzy, choć nie działa wprost. NFZ wycenia świadczenie, czyli określa, ile pieniędzy wpływa do szpitala za określony rodzaj leczenia. Dopiero z tego przychodu szpital musi pokryć wszystkie koszty: lekarzy, pielęgniarki, diagnostów, leki, materiały, sprzęt, blok operacyjny, łóżka, administrację, powikłania i koszty gotowości.

Jeżeli świadczenie jest niedoszacowane, szpital nie ma z czego racjonalnie finansować całego procesu leczenia. Lekarze oczekują wynagrodzenia odpowiadającego ich kwalifikacjom i rynkowej pozycji, ale przychód z procedury nie pokrywa realnych kosztów.

W takiej sytuacji dyrektor zaczyna oszczędzać gdzie indziej: na personelu pomocniczym, diagnostyce, remontach, sprzęcie, obsadzie pielęgniarskiej, administracji albo jakości organizacji. Czasem szpital dopłaca do świadczenia z innych obszarów, czasem się zadłuża, a czasem mimo nierentowności płaci bardzo wysoką stawkę kluczowemu lekarzowi, bo bez niego oddział przestanie działać.

Jeżeli świadczenie jest przeszacowane, pojawia się odwrotna patologia. Dana procedura generuje nadwyżkę, więc lekarze związani z tym obszarem mogą domagać się wysokich stawek godzinowych, wysokich wynagrodzeń za procedurę albo udziału w przychodzie.

Wtedy wysokość wynagrodzenia nie wynika wyłącznie z trudności pracy, odpowiedzialności czy jakości, ale z tego, że dana procedura jest akurat dobrze wyceniona przez płatnika publicznego. Zła wycena świadczeń powoduje także nierówności między specjalizacjami. Specjalności dobrze wycenione mogą generować wysokie kontrakty.

Specjalności takie jak interna, pediatria, psychiatria, geriatria oraz inne dziedziny wymagające długiej, uważnej i wielowymiarowej pracy z pacjentem są w obecnym systemie często niedoszacowane finansowo.

Ich wartość trudniej bowiem sprowadzić do jednej, wysoko wycenionej procedury, mimo że to właśnie tam rozgrywa się najtrudniejsza i najbardziej odpowiedzialna część medycyny: diagnostyka, koordynacja leczenia, opieka nad pacjentem przewlekle chorym, wielochorobowym, starszym, dzieckiem lub osobą w kryzysie psychicznym. To nie oznacza, że są mniej ważne. Oznacza, że system źle mierzy ich wartość.

Powstaje również mechanizm krzyżowego finansowania. Szpital zarabia na jednych świadczeniach, a dopłaca do innych. Lekarze z obszarów „zarabiających” mogą mówić: to my przynosimy przychód, więc chcemy większego udziału.

Lekarze z obszarów niedoszacowanych słyszą, że ich oddział jest nierentowny, choć problemem nie musi być ich praca, tylko błędna wycena świadczeń. W ten sposób taryfy NFZ wpływają nie tylko na wynik finansowy szpitala, ale także na hierarchię prestiżu, siłę negocjacyjną i wynagrodzenia poszczególnych specjalizacji.

Najbardziej niebezpieczne jest połączenie przeszacowanej procedury z kontraktem od przychodu. Wtedy publiczna taryfa, zamiast finansować całość leczenia, może stać się podstawą bardzo wysokiego indywidualnego wynagrodzenia.

Wyceny zależne od polityków

Wycena świadczeń nigdy nie wynika wyłącznie z technicznej tabeli. Formalnie powinna brać się z danych kosztowych i analiz taryfikacyjnych, ale w praktyce znajduje się na styku medycyny, ekonomii i polityki.

To polityka decyduje, które obszary są priorytetowe, które problemy trafiają na agendę, gdzie pojawiają się dodatkowe pieniądze i które taryfy zostaną zmienione szybciej. Dobrym przykładem wpływu polityki na wycenę świadczeń są kardiologia i kardiochirurgia za ministra Mariana Zembali oraz ablacje zaburzeń rytmu serca za ministra Łukasza Szumowskiego.

W obu przypadkach określone obszary medycyny zostały uznane za strategiczne, wysokospecjalistyczne i wymagające szczególnego finansowania. Za ministra Zembali szczególnie silnie wspierano kardiologię inwazyjną, kardiochirurgię i leczenie ostrych zespołów wieńcowych: koronarografie, angioplastyki, leczenie zawałów, operacje wad serca i aorty, wszczepianie zastawek oraz zabiegi u dzieci.

Późniejsza retaryfikacja pokazała jednak, że część tych wycen uznano w praktyce za przeszacowane. W raporcie Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji z 2016 r. zaproponowano znaczące obniżki, m.in. dla angioplastyki z jednym stentem DES o 63 proc., angioplastyki z co najmniej dwoma stentami DES o 54 proc., złożonego leczenia inwazyjnego OZW o 43 proc. oraz leczenia inwazyjnego OZW poniżej 4 dni o 34 proc.

Zastosowanie tych projektów taryf miało dać płatnikowi publicznemu około 666 mln zł oszczędności, czyli obniżyć koszty leczenia OZW i kardiologii interwencyjnej o około 40 proc. względem 2014 r.

Podobny mechanizm widać przy ablacjach zaburzeń rytmu serca. Za ministra Szumowskiego utrzymano bardzo korzystne taryfy dla ablacji, w tym zabiegów z wykorzystaniem systemów elektroanatomicznych 3D oraz ablacji migotania przedsionków.

Uzasadniano to potrzebą zwiększenia dostępności i skrócenia kolejek. Jednak w 2025 r. AOTMiT zaproponowała obniżenie wycen we wszystkich analizowanych grupach: dla ablacji migotania przedsionków o 16,6 proc., dla ablacji zaburzeń rytmu o 15,4 proc., dla ablacji złożonej z użyciem systemu 3D o 14,9 proc. oraz dla ablacji prostej z użyciem systemu 3D o 12,8 proc. Według AOTMiT miało to zmniejszyć wydatki płatnika publicznego o prawie 324 mln zł, czyli o 15,6 proc. w tym obszarze.

Te przykłady pokazują, że taryfy nie są wyłącznie neutralnym rachunkiem kosztów. Są także zapisem decyzji politycznych: które dziedziny państwo uznaje za pilne, strategiczne i warte szybkiego wsparcia. A późniejsze retaryfikacje pokazują, że świadczenia przez lata traktowane jako priorytetowe i bardzo korzystnie finansowane mogą zostać po czasie uznane za przeszacowane, a ich obniżenie może przynieść setki milionów złotych oszczędności.

Polityka może jednak także utrwalać historyczne nierówności. Jeżeli jakaś procedura przez lata była dobrze wyceniona, wokół niej powstaje infrastruktura, interes ekonomiczny, wysokie kontrakty, presja środowiskowa i przyzwyczajenie.

Najlepiej widać to na przykładzie kardiologii inwazyjnej i ablacji. W ciągu 10 lat wydatki NFZ na całą kardiologię wzrosły trzykrotnie – z 1 mld zł do 3 mld zł. Ale wydatki na kardiologię inwazyjną wzrosły aż sześciokrotnie – z 0,2 mld zł do 1,2 mld zł. Równolegle liczba pracowni hemodynamiki zwiększyła się ze 124 w 2010 r. do 167 w 2014 r.

To pokazuje, że dobrze wycenione procedury nie tylko poprawiają dostępność leczenia, ale także budują wokół siebie cały rynek: sprzęt, pracownie, prywatne spółki, kontrakty, wysokie wynagrodzenia i interes ekonomiczny w utrzymaniu wysokiej wyceny.

Tak powstał mechanizm samonapędzający. Koronarografie, angioplastyki i leczenie ostrych zespołów wieńcowych stały się procedurami, wokół których opłacało się inwestować. Kardiolodzy inwazyjni latali samolotami do odległych szpitali, aby pełnić tam dyżury medyczne. Wszystkim się to opłacało – zarówno lekarzom, jak i szpitalom.

Publiczny pieniądz zaczął przyciągać prywatny kapitał, bo tam, gdzie była wysoka marża, można było szybko zbudować dochodowy model działania. Problem nie polegał więc wyłącznie na tym, że jedna dziedzina dostała więcej pieniędzy.

Problem polegał na tym, że system zaczął nagradzać procedury krótkie, techniczne i dobrze rozliczane, a gorzej traktować leczenie zachowawcze, internę, geriatrię, psychiatrię, pediatrię czy opiekę nad pacjentem wielochorobowym.

Podobna patologia wystąpiła aktualnie, w przypadku ablacji z powodu zaburzeń rytmu serca. Według raportu KRAPA za 2024 r. NFZ rozliczył 34 193 procedury ablacji, a do rejestru zgłoszono 18 968, czyli 55,5 proc. Zabiegi raportowały 103 ośrodki, a sama ablacja migotania przedsionków stanowiła 8436 zabiegów, czyli 56,1 proc. zgłoszonych procedur.

To już nie jest niszowa procedura kilku klinik akademickich, ale duży segment rynku: dziesiątki tysięcy zabiegów rocznie, ponad sto ośrodków, kosztowna technologia i coraz silniejszy interes ekonomiczny wokół elektrofizjologii.

Wokół ablacji funkcjonują także duzi prywatni i sieciowi świadczeniodawcy. W danych KRAPA za 2024 r. pojawiają się m.in. Medicover, Lux Med, Scanmed czy American Heart of Poland. W wybranych podmiotach prywatnych i sieciowych liczba rozliczonych procedur szła w setki, a łącznie w tysiące zabiegów finansowanych ze środków publicznych. To pokazuje, że korzystna taryfa nie tworzy wyłącznie dostępności dla pacjenta. Tworzy także rynek prywatnych usług finansowanych przez publicznego płatnika.

Do tego dochodzi rynek komercyjny. Medicover wprost informuje, że wykonuje ablacje zarówno komercyjnie, jak i w ramach NFZ, a w cenniku Medinetu ablacja wideotorakoskopowa kosztuje 60 780 zł. To bardzo dobrze pokazuje podwójny charakter tego rynku: ta sama technologia funkcjonuje jednocześnie jako świadczenie publiczne i jako droga usługa prywatna.

Patologia nie polega na tym, że prywatny podmiot wykonuje świadczenie z NFZ. Patologia zaczyna się wtedy, gdy publiczny pieniądz buduje prywatne centra zysku wokół najbardziej opłacalnych procedur, a publiczny szpital zostaje z tym, co nierentowne. Zysk jest tam, gdzie procedura jest szybka, techniczna i dobrze rozliczana. Obowiązek zostaje tam, gdzie pacjent jest trudny, starszy, niestabilny albo wymagający długiej hospitalizacji.

Po kilku latach taki układ zaczyna bronić sam siebie. Pracownie, właściciele, firmy sprzętowe, część środowiska lekarskiego i lokalne interesy tworzą presję na utrzymanie status quo. Każda próba zmiany wyceny jest przedstawiana jako zagrożenie dla pacjentów, choć w tle często chodzi także o obronę przychodów, kontraktów i pozycji rynkowej.

W ten sposób błąd taryfowy przestaje być błędem rachunkowym. Staje się trwałym układem interesów, który przesuwa kadry, sprzęt i pieniądze tam, gdzie można najwięcej zarobić, a niekoniecznie tam, gdzie potrzeby zdrowotne pacjentów są największe.

Potem bardzo trudno to zmienić, nawet jeśli dane pokazują, że procedura jest przeszacowana. Z kolei obszary niedoszacowane uczą się funkcjonować w chronicznym deficycie i zadłużeniu.

Wycena świadczeń jest więc w istocie decyzją o tym, które choroby, które specjalizacje, które szpitale i które grupy pacjentów system realnie uznaje za ważne. Jeżeli polityka zastępuje rachunek kosztów, powstają przeszacowane procedury, niedoszacowane oddziały, patologiczne kontrakty i nierówności w dostępie do leczenia.

NFZ nie obniży wynagrodzeń lekarzy

NFZ jest w praktyce dominującym publicznym płatnikiem, czyli działa wobec szpitali jak monopson – jeden główny kupujący świadczenia. Teoretycznie monopson powinien obniżać ceny, bo kupujący ma silną pozycję wobec świadczeniodawców. I rzeczywiście NFZ ma ogromny wpływ na przychody szpitali: określa zasady kontraktowania, wyceny świadczeń, limity, ryczałty i warunki rozliczania.

Paradoks polega na tym, że monopson NFZ nie obniża automatycznie wynagrodzeń lekarzy kontraktowych. NFZ ustala przychód szpitala, ale nie ustala bezpośrednio stawki lekarza. Wynagrodzenia lekarzy powstają na innym rynku: między szpitalem a lekarzem. A na tym rynku w wielu specjalnościach to lekarz jest zasobem deficytowym.

Mechanizm wygląda następująco: NFZ płaci szpitalowi określoną, często sztywną stawkę za świadczenie. Ten zaś musi zatrudnić lekarzy, bo bez nich nie wykona świadczeń i nie uzyska przychodu. Jeżeli specjalistów brakuje, lekarze mają silną pozycję negocjacyjną. W efekcie szpital ma sztywny przychód, ale rosnący koszt pracy.

To tłumaczy paradoks polskiego systemu: można mieć jednocześnie niedofinansowany szpital, zadłużony oddział, nisko opłacane grupy personelu i bardzo wysokie kontrakty wybranych lekarzy. NFZ kontroluje przychody szpitala, ale nie rozwiązuje problemu deficytu kadr.

Jeżeli wycena świadczenia jest zbyt niska, szpital i tak musi zapłacić lekarzowi rynkową stawkę, jeśli chce utrzymać oddział. Jeżeli wycena świadczenia jest zbyt wysoka, lekarz wykonujący tę procedurę może domagać się udziału w wysokim przychodzie.

NFZ jako monopson wpływa więc na wynagrodzenia pośrednio. Ogranicza przychody szpitala, usztywnia ramy finansowe, nie pozwala łatwo reagować na wzrost kosztów, a jednocześnie tworzy presję na utrzymanie świadczeń za wszelką cenę.

To nie NFZ bezpośrednio winduje kontrakty lekarzy, ale system sztywnych, źle obliczonych wycen i deficytu kadr powoduje, że szpitale kupują ciągłość działania poprzez bardzo wysokie wynagrodzenia wybranych specjalistów.