Chaos decyzyjny i zła komunikacja. Polityka zdrowotna na dwóję

Polska za wcześnie ogłosiła zwycięstwo w walce z pandemią po tym, jak dzięki drastycznym ograniczeniom życia społecznego i gospodarczego udało się zapobiec pierwszej fali. W efekcie w 2021 rok wchodzimy z bagażem rekordowego poziomu nadmiarowych zgonów, nadwyrężoną publiczną ochroną zdrowia, nieznaną skalą „długu zdrowotnego”, związanego z zaniedbanymi problemami zdrowotnymi pacjentów „niecovidowych”, oraz narastającym sceptycyzmem wobec nauki i medycyny, który przekłada się na niski poziom zaufania do rozpoczynającego się programu szczepień.

Rok 2020 w polityce zdrowotnej upłynął pod znakiem walki z pandemią. Ta niespodziewana „próba obciążeniowa” pokazała, że idea „zdrowia we wszystkich politykach [publicznych]” nie jest pustym hasłem, ale palącą koniecznością, testującą sprawność całych państw. Obnażyła też słabość przygotowania do zarządzania przewlekłym kryzysem związanym z zagrożeniem biologicznym w skali globalnej, wytrącając kraje wysokorozwinięte z przekonania, że problem chorób zakaźnych mają za sobą.

Ze względu na dynamiczny przebieg pandemii i fragmentaryczność dostępnych obecnie danych ostateczna ocena działań rządów i ich efektów byłaby na tym etapie przedwczesna. Tym, co można oceniać, jest odporność systemu na wstrząs i zdolność uczenia się w sytuacji kryzysu. Ewaluacja polityki zdrowotnej w kontekście pandemii wymaga przyjrzenia się dynamice podejmowanych działań bardziej nawet, aniżeli konkretnym decyzjom. Dlatego ocenie poddane będą nie tylko wybrane, konkretne posunięcia, ale też umowne okresy walki z pandemią: reakcja na tzw. pierwszą falę, luzowanie restrykcji, reakcja na tzw. drugą falę.

[PRZECZYTAJ PUBLIKACJĘ CENTRUM ANALIZ KJ – RZĄD POD LUPĄ 2020]

Niedostatek rezerw strategicznych –

Kryzys wywołany pandemią podważył dominujący paradygmat polityki zdrowotnej, preferujący modele zarządzania w ochronie zdrowia skoncentrowane na wąsko rozumianej optymalizacji kosztowej. Pandemia ujawniła złe procedury i brak rezerw strategicznych. Przyczyniło się to do chaotycznego działania sektora zdrowia w pierwszych tygodniach pandemii, narażenia medyków na zwiększone ryzyko zachorowania, narastania niejasności wokół interwencyjnych zakupów Ministerstwa Zdrowia, a także pogłębiło nieufne nastawienie opinii społecznej do instytucji publicznych.

Pionizacja Państwowej Inspekcji Sanitarnej +/-

W przededniu pandemii prezydent podpisał ustawę o pionizacji Państwowej Inspekcji Sanitarnej, która tym samym przejęła zadania nadzoru sanitarnego leżące dotychczas w gestii Państwowej Inspekcji Sanitarnej MSWiA. Planowana dużo wcześniej reforma miała usprawnić nadzór nad zadaniami zdrowia publicznego, w szczególności w przypadku zagrożenia epidemicznego. W praktyce skupiła się na pionizacji podległości służbowej. Modernizację instytucji, od której sprawności zależała szybka odpowiedź na pojawienie się nowego patogenu, rozpoczęto zbyt późno.

Odpowiedź na tzw. pierwszą falę +/-

Pierwsze działania związane ze słabo jeszcze wówczas rozpoznanym zagrożeniem powzięto już w styczniu, gdy GIS wydał pierwsze zalecenia dla osób powracających z Wuhan, a następnie te dotyczące postępowania z osobami podejrzanymi o zakażenie SARS-CoV-2. W odpowiedzi na tzw. pierwszą falę w krajach UE ustanowiono sieć szpitali jednoimiennych, których celem była opieka nad osobami z nową chorobą. Stopniowo zwiększano obostrzenia wobec obywateli, ukierunkowane na wyhamowanie rozwoju epidemii w kraju. Doszło również do „zamrożenia” ochrony zdrowia, której działania nie udało się później w pełni przywrócić. Działania te – podejmowane w sytuacji wysokiej niepewności – pozwoliły na wyhamowanie rozwoju epidemii na terenie kraju, w teorii dając czas na przygotowanie się do drugiej fali. Komunikacja była od początku piętą Achillesową strategii walki z pandemią: przy wprowadzaniu i znoszeniu restrykcji zabrakło spójnych wyjaśnień stojącej za decyzjami logiki.

Luzowanie obostrzeń –

Po zdecydowanej reakcji wobec wiosennej fali, która spłaszczyła krzywą zachorowań na COVID-19, polska odpowiedź na pandemię ewoluowała w stronę „systemowego dryfu”. Istotnym czynnikiem była kampania przed wyborami prezydenckimi, której towarzyszyły komunikaty sugerujące, że pandemia się skończyła, a wirus nie jest już tak groźny. Wraz z otwarciem wielu branż (m.in. gastronomii, hotelarstwa) przełożyło się to na bardzo niski stopień przestrzegania obostrzeń, co niewątpliwie miało wpływ na wielkość tzw. drugiej fali.

Wpływ na przygotowanie strategii walki z tzw. drugą falą miała również wymiana ministra zdrowia w atmosferze podejrzeń. Niedostatki strategii ujawnił już we wrześniu powrót dzieci i młodzieży do szkół w trybie stacjonarnym – odbył się on w atmosferze „pospolitego ruszenia”, a odpowiedzialność za standard bezpieczeństwa została w dużej mierze zrzucona na same placówki i organy prowadzące.

Odpowiedź na tzw. drugą falę –

Strategię oparto na nadmiernie optymistycznych założeniach, do czego po czasie przyznał się zarówno premier Morawiecki, jak i minister Niedzielski. Konsekwencją było słabe przygotowanie na odnotowaną w październiku i listopadzie kulminację. Zmiana strategii testowania przyczyniła się do utraty kontroli nad ogniskami zakażeń. Rezultatem było przeciążenie ochrony zdrowia, szczególnie mocno odczuwane w najbardziej dotkniętych regionach (m.in. Małopolska, Mazowsze), wskutek którego spadła dostępność niezbędnej pomocy medycznej, w tym w stanach bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia, zarówno dla pacjentów z COVID-19, jak i pozostałych. Wskaźnikiem, który nie pozostawia wątpliwości co do skali tego przeciążenia, jest nadmiarowa liczba zgonów odnotowana w tym okresie. Skutkiem pośrednim jest pogłębianie się „długu zdrowotnego”- pogarszania się stanu zdrowia pacjentów, którzy z różnych przyczyn związanych z pandemią nie skorzystali z niezbędnych im świadczeń zdrowotnych. Trafią oni do placówek medycznych w bardziej zaawansowanych stanach chorobowych.

Przy braku monitorowania bieżącej sytuacji i możliwości systemu zdecydowano się na budowę szpitali polowych, jednak uruchomienie pierwszego z nich, tzw. Szpitala Narodowego, pokazało, że problemem jest nie tylko infrastruktura, lecz także zdolność włączenia jej w procesy opieki medycznej. Kontrowersje budziła też wycena opieki nad pacjentami w różnych placówkach. Podobnie zawiódł program opieki domowej nad chorymi z COVID-19 przy pomocy pulsoksymetrów, gdyż nie wypracowano zasad jej sprawowania w porozumieniu z lekarzami rodzinnymi – zakupiony za miliony złotych sprzęt trafił bezpośrednio do pacjentów, z których jedynie co szósty zarejestrował się w programie.

Cyfryzacja, e-zdrowie i teleporady +/-

Pandemia wykazała kluczową rolę danych i ich analizy w podejmowaniu decyzji w zdrowiu publicznym, ujawniając skalę opóźnienia i brak przygotowania systemu na e-zdrowie. Wprowadzenie e-recepty i e-zwolnienia w okresie poprzedzającym pandemię pozwoliło szeroko wprowadzić tryb zdalny podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), a w pewnej mierze także ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i długoterminowej. W pierwszych miesiącach obostrzeń był to ważny wentyl, umożliwiający pacjentom dostęp do lekarza. Dość szybko ujawniło się ryzyko dla bezpieczeństwa pacjenta związane z teleporadami, wynikające z ograniczonych narzędzi, jakimi dysponują lekarze oceniający stan zdrowia pacjenta. Doprowadziło to do wprowadzenia standardu organizacyjnego teleporady w POZ pod koniec lipca, jednak bez pogłębionej analizy standardu opieki.

Relacje z medykami –

Czas pandemii uwypuklił problemy kadrowe ochrony zdrowia. Niejasne zasady delegowania do pracy, zamieszanie wokół dodatków do wynagrodzeń, uregulowania problemu nierówności płac czy stosowania tzw. klauzuli dobrego Samarytanina, a także próba szybkiego procedowania przepisów dopuszczających do pracy medyków spoza UE, wywołały wiele napięć w środowisku.

Podatek cukrowy –

Rząd rozpoczął poszukiwanie alternatywnych wobec składki zdrowotnej źródeł finansowania opieki medycznej, projektując tzw. podatek cukrowy, przychody z którego mają w 96,5% trafić do NFZ w przypadku daniny od napojów słodzonych, a w 50% – w przypadku alkoholi sprzedawanych w opakowaniach o małej objętości. Choć deklarowanym w uzasadnieniu celem ustawy, której wejście w życie ostatecznie odroczono do roku 2021, jest kształtowanie nawyków żywieniowych Polaków, sama konstrukcja daniny w związku z doświadczeniami innych krajów każe przypuszczać, że w praktyce będzie to raczej danina „probudżetowa” niż prozdrowotna. Wątpliwości budzi jej prawdopodobny regresywny charakter – bardziej uderzy w biedniejszych.