Zawód pielęgniarki musimy wymyślić na nowo

W ujęciu tradycyjnym praca pielęgniarki lub położnej sprowadza się do bycia prawą ręką lekarza. Wykonują one polecenia, a ich zwierzchnik steruje całym procesem. W dobie nieustannego i bardzo szybkiego rozwoju wiedzy potrzebny jest nowy model pojmowania tych zawodów. Coraz lepiej wykształcone pielęgniarki i położne z szerszymi uprawnieniami powinny stać się w pełni samodzielnymi profesjonalistkami realizującymi zadania tradycyjnie przypisane lekarzom. Nie tylko ulepszy to dostęp do ochrony zdrowia, lecz także zwiększy prestiż zawodu, co z kolei powinno wpłynąć na liczbę chętnych do jego wykonywania. Stanie się to również impulsem do zwiększenia płac.

Pielęgniarka – zawód deficytowy

Spędzają z pacjentami znacznie więcej czasu niż lekarze czy ratownicy medyczni. Są przy nich w czasie każdego zabiegu, podają leki i zaprowadzają na wszystkie badania. Stanowią naturalny element systemu, bez którego całość nie może funkcjonować prawidłowo. W związku z tym jego bolączki to bolączki pielęgniarek i odwrotnie – cały system kuleje, jeśli kuleje pielęgniarstwo. A sytuacja wygląda kiepsko. Można wyróżnić trzy podstawowe problemy: zbyt małą liczbę pracownic, niekorzystną strukturę wiekową i niejasno określone kompetencje.

Według „Strategii na rzecz rozwoju pielęgniarstwa i położnictwa”, wydanej przez Ministerstwo Zdrowia w 2017 r., w Polsce na 1000 mieszkańców przypada 5,3 pielęgniarki. Jest to znacznie mniej niż średnia dla wszystkich krajów Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD; tu jest to 9,3). Analiza porównująca rok 2000 z 2015 pokazuje wzrost w OECD o około 1, w Polsce natomiast drgnął on tylko nieznacznie. Skoro przeszłość i teraźniejszość malują się w ciemnych barwach, to może powinniśmy spojrzeć w przyszłość? Nawet różowe okulary nie poprawią tego obrazu. Szacuje się, że przy utrzymaniu aktualnej średniej liczby absolwentów pielęgniarstwa z systemu do 2033 r. ubędzie około 70 tys. pielęgniarek. Gdybyśmy chcieli osiągnąć wyżej wspomnianą średnią dla krajów OECD, liczba ta wzrosłaby do 130 tys.

Prawdopodobnie te dane nie oddają faktycznego stanu rzeczy. Wspomniałem już o tym w moim ostatnim artykule. Rejestry prowadzone przez samorządy zawodowe są nieaktualne. Mimo ciążącego na pracowniczkach obowiązku zgłaszania wszystkich zmian odnośnie zatrudnienia niemal pewne jest, że nie wszystkie go dopełniają. Poprawa jakości danych jest zresztą jednym z celów wyżej opisanej strategii. Powinna być zadaniem priorytetowym. Trudno o skuteczne działanie bez wiarygodnych przesłanek.

Problem niedoboru kadry pielęgniarskiej nie jest wszędzie tak samo dotkliwy. Zgodnie z raportem Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) wieńczącym badania na temat usług zdrowotnych w Polsce najgorsza sytuacja (około 4 pielęgniarki na 1000 mieszkańców) panuje w województwach: zachodniopomorskim, pomorskim i opolskim. Najwięcej pielęgniarek natomiast jest w województwach: śląskim, mazowieckim i podkarpackim (około 6 na 1000). Najlepszy dostęp do usług pielęgniarskich mają mieszkańcy dużych ośrodków miejskich.

Pielęgniarstwo na emeryturze

Oliwy do ognia dolewa niekorzystna struktura wiekowa pielęgniarek i położnych. Około 70% pielęgniarek jest w wieku 41-60 lat, natomiast 15% pracuje w wieku emerytalnym. Kolejne 15% pracownic ma poniżej 40 lat. Żeby uzupełnić te braki, musielibyśmy kształcić średnio 2 razy więcej pielęgniarek niż obecnie.

Cieszy natomiast trend wzrostowy w liczbie osób przyjmowanych i kończących studia na pielęgniarstwie i położnictwie. Po silnym tąpnięciu między rokiem 2011 a 2016, spowodowanym spadkiem zainteresowania, tzw. studiami pomostowymi (podnoszącymi kwalifikacje pielęgniarek bez studiów), powoli odbudowuje się popularność ww. wymienionych kierunków. W roku akademickim 2016/2017 studia pielęgniarskie skończyło o około 1,2 tys. studentów więcej niż 12 miesięcy wcześniej. Widoczny jest również wzrost w liczbie kandydatów przyjmowanych na studia (około 5 tys. różnicy między rokiem akademickim 2016/2017 a 2017/2018). We wspomnianej już wcześniej strategii Ministerstwo planowało ustalenie limitów poprzez rozporządzenie ministra zdrowia, jak również przeznaczenie dodatkowych środków z puli unijnej na tworzenie miejsc na uczelniach. Niestety nie udało mi się ustalić, czy te działania faktycznie zostały podjęte.

Warto pochylić się również nad samym sposobem kształcenia pielęgniarek. Otóż do czasu wprowadzenia obowiązkowych studiów dla osób pragnących wykonywań ten zawód istniało kilka ścieżek otrzymania uprawnień, np. liceum medyczne. Nauka w nim trwała pięć lat, czyli o dwa lata krócej niż w modelu obecnym (ukończenie szkoły średniej i studiów I stopnia to minimum 7 lat). Chociaż w 2016 roku nieoficjalnie dyskutowano nad pomysłem powrotu do liceów medycznych, nie jest to możliwe z powodów prawnych. Unia Europejska narzuca standardy kształcenia w zawodach pielęgniarki i położnej, a Polska jako członek tej organizacji zmuszona jest się do nich dostosować.

Pracownik fizyczny z magistrem

Ze zmianami w kształceniu wiąże się trzeci problem, o którym wspominałem na początku: niejasno określone kompetencje i przestarzałe myślenie o zawodzie pielęgniarki. W liceach medycznych kobiety były kształcone w niemal wojskowym rygorze. Przykładowo w latach 60. obowiązywały mundurki – szarak za kolana, a na to biały fartuch. Przy wejściu do szkoły stały instruktorki, które z centymetrem sprawdzały regulaminowość stroju – spódnica powinna była sięgać 3 centymetry za kolano. Jeśli uczennica tego nie dopilnowała, zrywano cały dół i dziewczyna chodziła cały dzień po szkole z oberwaną spódnicą. Chociaż rygory łagodniały z czasem, to przekaz był prosty – pielęgniarka ma być pokorna i posłuszna. Przygotowywano ją w ten sposób do pracy w szpitalu, gdzie cała odpowiedzialność za proces leczenia ciążyła na lekarzu, a reszta personelu była mu podporządkowana.

Stare przyzwyczajenia pokutują do dzisiaj. Nie ma jasno wytyczonej ścieżki kariery dla pielęgniarki. Szkolenia, kursy czy dodatkowe specjalizacje nie przekładają się ani na pozycję zawodową, ani na zarobki. Wiedza wynoszona przez absolwentów uczelni jest wszechstronna i głęboka. Według standardów kształcenia Ministerstwa Zdrowia pielęgniarki i pielęgniarze powinni znać, np. „neurohormonalną regulację procesów fizjologicznych oraz procesów elektrofizjologicznych” czy „specyfikację i znaczenie gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej w utrzymaniu homeostazy ustroju”. Muszą także umieć rozpoznawać „na podstawie badania fizykalnego stany zagrożenia życia u kobiety w okresie okołoporodowym oraz noworodka”, dokonywać oceny leczenia bólu, a także modyfikować dawkę leku przeciwbólowego. Podobnych rzeczy uczy się na wydziale lekarskim.

Tymczasem praktyka większości oddziałów sprowadza się do konieczności wpisania przez lekarza do karty zleceń każdego najprostszego leku podanego pacjentowi, nawet paracetamolu, który stosujemy również dla dzieci, by zbić gorączkę. Każda najmniejsza czynność przy pacjencie musi być zaordynowana, kontrolowana i korygowana przez lekarza. Pielęgniarki, zwłaszcza młode, skarżą się na brak samodzielności, a także jakiegokolwiek wpływu na proces terapeutyczny.

Powyżej opisane procesy mają istotny wpływ na zjawisko rezygnowania z zawodu. Według artykułu – Dlaczego pielęgniarki wcześnie odchodzą z zawodu? – problem dotyczy około 10% polskich pielęgniarek. Badacze ustalili, że czynniki, takie jak brak poczucia sensu i znaczenia własnej pracy czy autonomii i poczucia wpływu, skłaniają pielęgniarki do porzucenia zawodu. Jestem przekonany, że do szukania lepszej pozycji zawodowej za granicą również.

Potrzebujemy zmiany paradygmatów myślenia o pielęgniarstwie. Inwestujemy w nie bardzo dużo, tworzymy zasoby doskonale przygotowanej kadry mogącej pełnić rozmaite funkcje, na które lekarzom nie starcza czasu.

Pielęgniarka – niezależna profesjonalistka

Istnieją zresztą ku temu podstawy legislacyjne. Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia pielęgniarka samodzielnie bez zlecenia lekarskiego może, np. wykonać badanie fizykalne lub prowadzić edukację chorych na cukrzycę. Od niedawna pielęgniarki mogą również ukończyć kurs dający im uprawnienia do wypisywania recept. W połączeniu z możliwością zlecania badań laboratoryjnych daje to podstawę do przekazania im prowadzenia długookresowej kontroli chorób przewlekłych, np. cukrzycy czy nadciśnienia. Pozwoliłoby to zwolnić lekarzy z tego obowiązku. Dzięki temu mieliby więcej czasu na zajmowanie się innymi zadaniami. Zaangażowanie pielęgniarek w ww. wymienione procesy zwiększa ilość pacjentów przestrzegających zaleceń terapeutycznych, redukuje liczbę przyjęć do szpitala, a także skraca czas hospitalizacji.

Pomysł zresztą nie jest nowy. Od końca lat 80. w ochronie zdrowia rozwija się koncepcja pielęgniarki zdrowia rodziny (Family Health Nurse – FHN). W zamyśle jest to wielofunkcyjna profesjonalistka współpracująca z ograniczoną liczbą rodzin. Przykładowo może się zajmować opieką nad obłożnie chorym człowiekiem, wykonywać szczepienia lub być łącznikiem między lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej a rodziną. Jednak jej najważniejsze zadania to rozpoznawanie na miejscu głównych potrzeb zdrowotnych rodziny (np. uzależnienia, niezdrowego stylu życia czy problemów psychicznych) i podjęcie próby opracowania z nią koncepcji, jak im zaradzić. Ostatecznym celem jest osiągnięcie optymalnego poziomu zdrowia.

Wszystkie te usługi powinny być wykonywane w miejscu zamieszkania pacjenta, które jest dla niego dobrze znanym i zazwyczaj przyjaznym środowiskiem. Forma pracy pielęgniarek (stacjonarna lub w domu pacjenta) ma znaczenie dla zdrowia chorych. Wizyty domowe w porównaniu ze świadczeniami stacjonarnymi łagodzą problemy związane z zachowaniem dzieci, poprawiają ich rozwój intelektualny czy usprawniają wykrywanie i przeciwdziałanie depresji poporodowej.

Kształcimy nasze pielęgniarki na poziomie akademickim, dając im doskonałą bazę teoretyczną. Sądzę zatem, że jesteśmy gotowi na wprowadzenie do naszego systemu FHN lub innych rozwiązań tego typu. Przyczyniłoby się to do wzrostu prestiżu i autonomii zawodowej pielęgniarek, co niewątpliwe przełożyłoby się na satysfakcję z pracy, a także popularność tego zawodu i zachęcało do jego wykonywania. Miałoby to wpływ również na zarobki. Praca dająca lepsze efekty stanowiłaby solidną podstawę do lepszych płac dla tej grupy zawodowej, bez konieczności sięgania do rozwiązań ad hoc (np. tzw. zembalowego).

W polskim systemie prawnym już znajdują się rozwiązania, które mogą stanowić zalążek dla FHN. Opiekę nad pacjentem najbliżej jego domu sprawuje, zgodnie z Ustawą o podstawowej opiece zdrowotnej (POZ), zespół, w którego skład wchodzą: lekarz, pielęgniarka i położna. Pojawia się myślenie o tych trzech funkcjach jako autonomicznych i wzajemnie uzupełniających się. Niedawno w systemie pojawiła się również nowa usługa nazywana „poradą pielęgniarską”. Co prawda, początkowa wycena przez Narodowy Fundusz Zdrowia była śmieszna (8 zł), ale po protestach uległa zwiększeniu i dziś można organizować „poradnie pielęgniarskie”.

Powyższe działania należy ocenić jak najbardziej pozytywnie. Zwiększają dostęp do usług zdrowotnych i polepszają wyniki leczenia. Są również zgodne ze światowymi trendami. Podejmowane na szerszą skalą mogą się okazać jednym z kamieni milowych polskiej ochrony zdrowia i przenieść punkt ciężkości z medycyny naprawczej (bardzo kosztownej i nie zawsze efektywnej) na medycynę zapobiegawczą (tańszą i dającą trwałe rezultaty).

Pieniądze to nie wszystko

Niewątpliwie mamy kryzys w polskim pielęgniarstwie. Bez podjęcia szeroko zakrojonych, śmiałych działań nie uda się diametralnie zmienić sytuacji. To nie tylko problem z liczebnością pielęgniarek, ale również z marnowaniem ich potencjału. Kształcimy obecnie tysiące specjalistek, nie kapitalizując zysków z inwestycji. Propozycje, takie jak FHN, wytyczenie jasnej ścieżki kariery zawodowej i precyzyjnie określone kompetencje w nowoczesnym zespole terapeutycznym, niewątpliwe przyczynią się do wzrostu prestiżu zawodu, co może pociągnąć za sobą większą popularność. Znaczna większość ludzi wybiera ten zawód nie ze względu na zarobki, ale chęć pomagania innym. Sam wzrost płac, choć niewątpliwie konieczny, nie rozwiąże naszych problemów.

Pomóc może wspomniana wcześniej strategia rządowa. W większości wymienione tam działania (nie wspomniałem oczywiście o wszystkich) są słuszne i należy je popierać. Niestety brakuje w nich najważniejszego – precyzyjnej analizy kosztów i wskazania źródeł finansowania. Zrobiono to jedynie na poziomie ogólnym. Choć sam wzrost nakładów nie rozwiąże żadnego problemu, a każda złotówka musi być wydawana bardzo roztropnie, to bez tej strategii nie sposób wyobrazić sobie sprawnie funkcjonującej ochrony zdrowia.