Witamy na stronie Klubu Jagiellońskiego. Jesteśmy republikańskim i niepartyjnym stowarzyszeniem, które próbuje oddziaływać na politykę w duchu troski o dobro wspólne. Piszemy pogłębione artykuły o polityce, gospodarce, historii i kulturze. Formułujemy obywatelskie postulaty zmian i wysyłamy petycje do władz. Publikujemy komentarze ekspertów i tematyczne raporty. Działamy w całej Polsce.

Zachęcamy do regularnych odwiedzin naszej strony. Informujemy, że korzystamy z cookies.

Brak lekarzy to nie jedyny problem. Potrzebujemy innowacji w zarządzaniu medycyną

Można stworzyć najlepiej zarządzany i najlepiej finansowany system ochrony zdrowia, jednak okaże się on bezwartościowy, jeżeli zabraknie rąk do pracy. Temat niedoboru pracowników w sektorze usług zdrowotnych wraca jak mantra w polskich mediach. Ministerstwo radzi sobie jak może, proponując nieraz bardzo kontrowersyjne regulacje. Czy tylko politycy mają narzędzia do poradzenia sobie z problemem? Otóż nie! Złagodzić jego skutki może każdy dyrektor szpitala, wcielając w życie swojej placówki kilka japońskich rozwiązań.

Starość nie radość

Demografia i perspektywy jej zmian stanowią poważne wyzwanie dla polskiej ochrony zdrowia. Nie ulega żadnym wątpliwościom, że polskie społeczeństwo się starzeje. Na przestrzeni lat 1990-2015 mediana wieku ludności Polski wzrosła z 32 do 39 lat. Pomiędzy 2008 a 2018 rokiem liczba osób w wieku poprodukcyjnym (powyżej 65 roku życia) zwiększyła się o około 4 mln (z 13% do 18%). W dalszej perspektywie prognozowany jest wzrost powyższych (i wielu innych) wskaźników starzenia się populacji.

Wydłużanie spodziewanego czasu przeżycia nikogo nie zaskakuje. Nie idzie ono jednak w parze z życiem w dobrej kondycji. Czas przeżyty w zdrowiu (HLY, czas przeżyty bez poważnej choroby i niepełnosprawności) nie rośnie proporcjonalnie. Na przestrzeni lat podlega okresowym zmianom, a jego wydłużenie jest minimalne. Skutkuje to znacznym rozdźwiękiem między oboma wskaźnikami. W Polsce ta różnica wynosi nawet 8 lat.

Powyższej opisane zjawisko jest skutkiem występowania wielu poważnych i przewlekłych chorób (nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca, większość nowotworów i innych) w podeszłym wieku. Tego typu problemy zdrowotne wymagają regularnych wizyt kontrolnych, a także skutkują powikłaniami prowadzącymi do niepełnosprawności. Przykładowo osoby z nadciśnieniem częściej mają zawały serca, które mogą skutkować trwałym uszkodzeniem mięśnia sercowego i nieodwracalnym ograniczeniem wysiłku. Zmusza to osoby starsze do szukania pomocy u lekarzy i intensyfikuje popyt na usługi zdrowotne w porównaniu z osobami w wieku produkcyjnym. Nie pozostaje to bez wpływu na koszty opieki. Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) szacuje, że w wieku poprodukcyjnym koszty świadczeń zdrowotnych na osobę wzrastają nawet dwukrotnie w porównaniu do wieku produkcyjnego.

Rozwój technologii medycznych oraz pojawiające się nowe leki również nie pozostają bez wpływu na budżet narodowego płatnika. Nakłady niezbędne do wprowadzenia nowych terapii są bardzo wysokie, co przekłada się na bardzo wysokie ceny. Silny nacisk ze strony środowisk pacjentów oraz lekarzy zmusza NFZ do ich refundowania.

Presja finansowa na narodowego płatnika będzie spotęgowana również poprzez spadek dochodów z tytułu składki zdrowotnej. Niska aktywność zawodowa Polaków oraz zmniejszająca się liczba osób w wieku produkcyjnym uszczupli w przyszłości stronę przychodową budżetu NFZ. Ten niekorzystny bilans może być nieco łagodzony przez spadającą liczbę populacji. Niemniej przewiduje się, że niedostatecznie i czeka nas wzrost wydatków na ochronę zdrowia.

Znajduje to odzwierciedlenie w legislacji. W 2018 roku uchwalono ustawę przewidującą wzrost wydatków na ochronę zdrowia do 6% PKB. Jednakże nie pozwoli to osiągnąć nawet średniej unijnej, która wynosi 6,8% PKB. Co prawda rząd pozwala sobie na sztuczkę księgową, odnosząc wydatki do PKB sprzed dwóch lat, niemniej nakłady na ochronę zdrowia będą zwiększane. Należy to ocenić raczej jako podtrzymywanie obecnego stanu rzeczy niż możliwość istotnego poprawienia jakości usług.

Aby zaspokoić wzrastający popyt na usługi zdrowotne, szczególnie w zakresie geriatrii, onkologii, radioterapii, a także na usługi opiekuńcze, niewątpliwie potrzebne będzie zwiększenie zatrudnienia w podmiotach leczniczych. Tymczasem polski sektor ochrony zdrowia boryka się z chronicznymi brakami kadry i nieraz ma problemy nawet z utrzymaniem już funkcjonujących szpitali czy oddziałów.

Tajemnicza liczba lekarzy

Trudno jest oszacować faktyczną skalę problemu. Dostępne dane na temat liczby pracujących w Polsce lekarzy są bardzo zmienne. Naczelna Izba Lekarska (NIL) podaje, że liczba lekarzy wykonujących zawód wynosi około 140 tys., co plasowałoby nas mniej więcej w średniej unijnej (3,7 na 1 tys. mieszkańców w Polsce, 3,6 w Unii Europejskiej). Zgodnie z Ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty są to również pracownicy uczelni oraz kierownicy podmiotów leczniczych niepracujący bezpośrednio z pacjentem, co jest niewątpliwie jedną z przyczyn rozbieżności w danych (choć nie sądzę, że tłumaczącą w pełni).

Według Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) sytuacja jest dużo gorsza – około 90 tys. lekarzy bezpośrednio pracujących z pacjentem (2,4 na 1 tys.). GUS przekazuje swoje dane Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (Organization for Economic Co-operation and Development, OECD) i unijnemu Eurostatowi. W związku z powyższym w porównaniach przygotowanych przez te instytucje zawsze wypadamy bardzo źle. Przykładowo według ostatniego raportu Komisji Europejskiej najsłabiej w całej Unii Europejskiej.

Które dane są wiarygodne? Posłuchajmy samego ministra zdrowia, prof. Łukasza Szumowskiego. Na łamach Dziennika Gazety Prawnej minister krytykuje dane podawane przez GUS oraz OECD, twierdząc że są zbierane przez wojewodów na podstawie raportów wysyłanych przez podmioty lecznicze, przy czym poziom zwrotu raportów wynosi około 70% (dla jednoosobowych i grupowych praktyk lekarskich jedynie 13%!). Słowem, państwo z kartonu w najlepszej formie.

Dlatego trudno ostatecznie dociec, ilu mamy lekarzy w Polsce. Porównywanie obliczeń dokonanych „metodą e-zwolnień” i danych zgromadzonych przez OECD czy Eurostat jest nieuprawnione. Porównywane dane muszą być zbierane podobną metodologią. Co prawda, błędy są nie do uniknięcia, ale OECD stara się je zminimalizować. Może gdybyśmy zastosowali metodę proponowaną przez ministra zdrowia w innych krajach, to ta liczba okazałaby się również wyższa? Jedynie używając danych OECD, można dokonywać porównywań zgodnych z rzeczywistością w zadowalającym zakresie.

Problemów ciąg dalszy

Niezależnie od metody liczenia i wyników, jakie uzyskamy, jedno jest pewne – lekarzy w Polsce jest za mało. Jak na dłoni widać to w czasie obecnej pandemii, o czym jakiś czas temu pisałem na naszych łamach. Ale nawet w zwykłych warunkach braki kadrowe w Polsce dają o sobie znać. Jak podaje Newsweek, w latach 2015-2019 zamknięto w Polsce 69 szpitali. Stało się tak głównie z powodu niedoboru personelu. Dostęp do usług medycznych najtrudniejszy jest w gminach wiejskich. Według raportu Najwyższej Izby Kontroli w województwie podlaskim w gminach wiejskich na jedną poradnię ginekologiczno-położniczą mającą podpisany kontrakt z NFZ przypada prawie 24 tys. kobiet.

Oznacza to, że gdyby każda mieszkanka podlaskiej wsi chciała zbadać się ginekologicznie przynajmniej raz w roku, najbliższa poradnia (do której często jest więcej niż 20 km drogi) musiała by przyjmować 100 kobiet dziennie! Fatalny dostęp do usług zdrowotnych na prowincji jest potęgowany przez niezadowalający stan transportu publicznego.

Wydawać by się mogło, że największe problemy są w najsłabiej zurbanizowanej wschodniej części kraju. Tymczasem zgodnie z mapą zaprezentowaną przez GUS w 2018 r. jest dokładnie odwrotnie. Jeżeli chodzi o lekarzy wykonujących swoją działalność w placówkach mających umowę z NFZ, to najmniejsza liczba na 10 tys. mieszkańców występuje w powiatach województwa zachodniopomorskiego, lubuskiego oraz dolnośląskiego. Zdecydowanie najlepiej jest natomiast w dużych aglomeracjach. Jest to zgodne z ogólną tendencją skupiania zasobów w największych ośrodkach aglomeracyjnych, czemu jako środowisko Klubu Jagiellońskiego sprzeciwiamy się, promując ideę deglomeracji.

Bolączki osób zarządzających ochroną zdrowia nie sprowadzają się jedynie do niedoboru kadry, ale również jej wieku. Średnia wieku lekarza to 52. W niektórych specjalnościach (np. alergologia, medycyna pracy, reumatologia) odsetek lekarzy do 50. roku życia nie przekracza 25%. Jedna czwarta wykonujących zawód specjalistów znajduje się w wieku emerytalnym. Szczególnie niepokojąca wydaje się tendencja wzrostowa średniego wieku. Na przestrzeni lat 2010-2017 zwiększyła się o 3 lata.

Jaka recepta?

Potrzeba odwrócenia tych niebezpiecznych trendów jest oczywista. Rząd polski podjął już szereg działań. Dotyczą one dwóch płaszczyzn: to rozwiązania długofalowe związane ze zwiększaniem finansowania ochrony zdrowia i możliwości kształcenia dla pragnących wykonywać zawód lekarza, a także średnio- i krótkofalowe strategie nastawione na zmianę organizacji pracy.

Po pierwsze, zwiększono liczbę osób przyjmowanych na studia medyczne, zarówno poprzez otwieranie nowych wydziałów lekarskich (np. w Kielcach i w Rzeszowie w 2015), jak i podnoszenie limitów na już istniejących. W roku akademickim 2013/2014 na studia medyczne przyjęto w Polsce 5294 osób, a w 2018/2019 już 7816 (wzrost o 47%). W związku z długim procesem edukacyjnym (6 lat studiów, ponad rok stażu i przynajmniej kilka lat specjalizacji) te działania przyniosą efekty w wieloletniej perspektywie.

Podobnie przynajmniej kilka lat przyjdzie nam czekać na pozytywny skutek zwiększania limitów przyjęć na szkolenia rezydenckie. W 2012 ustanowiono listę szesnastu priorytetowych specjalizacji. Znalazły się na niej m.in. choroby wewnętrzne, chirurgia ogólna i psychiatria. W jesiennym postępowaniu kwalifikacyjnym w 2014 r. zaproponowano 2,5 tys. miejsc, a w analogicznym okresie 2020 r. było to już 4126. Zwraca się jednak uwagę, że w wielu deficytowych specjalnościach cały czas nie ma wystarczającej liczby szkolących się lekarzy.

Powyższe zmiany mają na pewno słuszny kierunek, jednak potrzeba rozwiązań na „tu i teraz”. W bliższej perspektywie może pomóc stworzenie w 2018 r. ram prawnych dla zawodu sekretarki medycznej – osoby zajmującej się biurokratyczną stroną leczenia pacjenta. Proces terapeutyczny wymaga ciągłego dokumentowania. Istnieje także wiele dodatkowych formularzy do wypełnienia niezwiązanych bezpośrednio z działalnością leczniczą: kwestionariusze bólowe czy zgody na przetwarzanie danych osobowych. W sytuacji, w której w gospodarce obserwuje się raczej trend specjalizacji stanowisk, jest niedorzecznością wymagać od człowieka, aby znał się jednocześnie na leczeniu chorób, i na zarządzaniu dokumentacją, i na procesach administracyjnych.

Menadżerowie szpitali starają się łagodzić skutki niedoborów kadr poprzez wprowadzanie dyżurów na więcej niż jednym oddziale jednocześnie. Istnieją również bardziej lub mniej formalne porozumienia szpitali w regionie, które dzielą pracę pomiędzy jednostki. Regułą jest podpisywanie przez lekarzy klauzuli opt-out zezwalającej na pracę ponad 48 h na tydzień. Działania te budzą obawę o bezpieczeństwo pacjentów, a także bezpieczeństwo i zdrowie lekarzy.

Szczególnie kontrowersyjna dla środowiska medycznego propozycja padła ze strony Ministerstwa Zdrowia w tym roku. Przyjęty 7 stycznia projekt nowelizacji Ustawy o zawodach lekarza i lekarza-dentysty zakłada możliwość uproszczonej ścieżki zatrudniania lekarzy spoza Unii Europejskiej. Według dotychczasowych przepisów każdy chcący pracować w polskiej ochronie zdrowia musi przejść proces nostryfikacji dyplomu. Jest on przeprowadzany przez polskie uczelnie medyczne, a w jego skład wchodzi m.in. uzupełnianie wykształcenia o treści i umiejętności niezawarte w programie zagranicznym.

Zgodnie z propozycją ministerstwa ma zostać wprowadzony nowy egzamin – Centralny Egzamin Weryfikacyjny, którego wynik będzie decydujący przy przyznawaniu cudzoziemcom prawa do wykonywania zawodu na terenie Polski. Jest to odpowiedź na liczne zarzuty wobec obecnego procesu nostryfikacyjnego, tj. różny przebieg w zależności od uczelni, długość postępowania i inne.

Kością niezgody między ministerstwem a środowiskiem lekarskim jest możliwość zatrudnienia lekarza-cudzoziemca z pominięciem jakiejkolwiek procedury nostryfikacyjnej. Propozycja zakłada uproszczony tryb zatrudniania cudzoziemców, na co zgodę miałaby wyrazić właściwa terytorialnie Okręgowa Rada Lekarska. Lekarz spoza UE musiałby wówczas odbyć maksymalnie roczne szkolenie, którego program ustalałaby wspomniana rada. Okres zatrudnienia mógłby wynosić najwyżej pięć lat. Przez ten czas zatrudniony będzie zobowiązany do nostryfikacji dyplomu.

Propozycja wywołała liczne dyskusje wśród lekarzy. Ustami prezesa NIL środowisko wyraziło obawę o bezpieczeństwo pacjentów w związku z leczeniem ich przez potencjalnie gorzej wykształconych lekarzy. Skąd te obawy? Prezes organizacji zwraca uwagę, że w krajach „za wschodnią granicą Polski” łatwo jest kupić dyplom czy zaświadczenie o wykształceniu. Pomijając wątek korupcyjny, w krajach spoza UE nieraz duża łatwiej jest otrzymać uprawnienia. W czasie dyskusji sejmowej Komisji Zdrowia prezes NIL wskazywał przykładowo, że szkolenie specjalizacyjne na Ukrainie trwa rok, a w Polsce średnio 6 lat.

Z drugiej strony uproszczenie procedur zatrudniania cudzoziemców w polskich szpitalach jest bardzo oczekiwane przez menadżerów, którym coraz trudniej jest układać grafiki dyżurowe. Nie powinno się to jednak odbywać kosztem bezpieczeństwa pacjenta oraz tworzyć nierówności między lekarzami wykształconymi na polskich uczelniach a tymi z zagranicy. Aby wykonywać zawód, absolwent studiów w Polsce musi zdać Lekarski Egzamin Państwowy. Celem zdobycia specjalizacji należy odbyć długotrwałe szkolenie oraz przejść pozytywnie weryfikację w czasie Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego. Podobną weryfikację powinni przechodzić wszyscy imigranci spoza UE, którzy chcą pracować w Polsce. Zapewni to bezpieczeństwo pacjentom oraz równe traktowanie cudzoziemców i rodzimych mieszkańców Polski. Czy istnieje zatem możliwość poprawienia sytuacji w perspektywie krótko i średniookresowej bez wystawiania na szwank bezpieczeństwa i zdrowia obywateli?

Toyota górą!

Rozwiązanie przychodzi z najmniej oczekiwanej strony. Z fabryk Toyoty. Po II wojnie światowej rozwinięto w Japonii nowy system zarządzania produkcją. Jego twórcami byli prezes Toyota Motor Company, Elji Toyoda, oraz pracujący tam inżynier produkcji, Taiichi Ohno. W angielskiej literaturze określany jest jako Toyota Production System (TPS). Na czym to polega? Nie są to konkretne działania, a raczej filozofia organizacji pracy.

Najważniejszym filarem TPS było kaizen – ciągła ewaluacja i udoskonalanie procesów w fabryce. Chodziło o uniknięcie trojga zabójców efektywnej produkcji: muri (nadwyrężenie i trudności), mura (nieregularność) i muda (marnotrawstwo). Każde działanie miało być podporządkowane dostarczeniu jak najlepszego produktu do klienta, jak najszybciej i tak oszczędnie jak to tylko możliwe.

W proces doskonalenia mieli być zaangażowani również szeregowi pracownicy, co umożliwiało większe upodmiotowienie oraz przywiązanie do firmy. Wkrótce ten sposób myślenia rozprzestrzenił się na inne japońskie fabryki, a w latach 70. zainteresował także menadżerów w innych państwach. W latach 90. postulaty TPS zaczęto stosować także w sektorze usług. Tak w uproszczeniu narodziła się koncepcja lean management (szczupłe zarządzanie).

Istotą lean jest stworzenie dla produktu (w naszym przypadku wizyty pacjenta) łańcucha wartości (poszczególne działania w czasie przyjęcia) prowadzących do powstania efektu końcowego (zakończenie leczenia). W tym łańcuchu szuka się następnie niedoskonałości i możliwości zwiększenie efektywności oraz jakości. Pojęcie „wartości” jest kluczowe dla zrozumienia idei lean. Może być ona zdefiniowana tylko przez pryzmat potrzeb pacjenta. Działanie przynosi wartość, jeżeli istotnie na nie odpowiada. W przypadku podmiotu leczniczego odnosi się to do poprawy zdrowia.

Przypatrzmy się przedsiębiorstwu, jakim jest szpital. Wyobraźmy sobie człowieka, który ze złamaną nogą zgłasza się na oddział ratunkowy. Z jego punktu widzenia działania wartościowe to tylko te, które służą postawieniu prawidłowej diagnozy i wdrożeniu odpowiedniego leczenia. Czas poświęcony na wykonanie zdjęcia RTG złamanej kości oraz jego ocena przez lekarza są niezbędne. Jest to działanie przynoszące wartość (value added, VA). Natomiast oczekiwanie w poczekalni stanowi marnotrawstwo (non-value added, NVA). W całym procesie należy wyeliminować działania z grupy NVA oraz maksymalnie usprawnić VA.

Przykłady? Proszę bardzo. W Brimingham Children’s Hospital NHS Foundation Trust wprowadzono nowy proces informowania pacjentów przez wydawanie książeczki z najczęściej zadawanymi pytaniami i odpowiedziami na nie. Propozycje pytań opracowano dzięki wywiadom z hospitalizowanymi. Spowodowało to redukcję czasu pracy przeznaczanego na wyjaśnianiu pacjentom różnych wątpliwości związanych z pobytem w szpitalu. Również za wielką wodą elementy lean znalazły swoje zastosowanie. W Oklahoma City Hospital zastosowano tablice i rozwiązania informatyczne śledzące pobyt pacjenta w szpitalu, zmniejszając tym samym liczbę zapytań o miejsce przebywania pacjenta ze strony rodzin z 75 dziennie do 0.

Czytelnik może czuć się zawiedziony, że nie są to bardzo spektakularne działania. Nie wykorzystują super nowoczesnej technologii ani nie wprowadzając nowych metod operacji czy leczenia. Lean dotyczy codziennych, prostych problemów, które łącznie powodują duże opóźnienia w dostarczaniu dobrej usługi oraz mnożą zmory japońskiego menadżera – wyżej wspomniane „3 M”. Przy ograniczonych zasobach kadrowych oraz wieloletnich perspektywach jej zwiększania lean management może stanowić efektywne rozwiązanie dla polskich szpitali, pomagające rozwiązać problemy wynikające z niedoborów zasobów ludzkich bez szkody dla bezpieczeństwa pacjenta.

Nie wszystkie narzędzia poprawy sytuacji w polskiej ochronie zdrowia leżą w rękach rządzących. Odpowiedzialność za radzenie sobie w tych trudnych warunkach spoczywa także na dyrektorach polskich szpitali. Potrzeba jest matką wynalazków. Jak największa optymalizacja procesu świadczenia usług medycznych na pewno nie jest panaceum na wszystkie bolączki systemu. Niemniej przy ograniczonych zasobach wszystkie pomysły mogące zwiększyć efektywność pracy są na wagę złota. Czy nasi menadżerowie będą w stanie opracować bardziej wyrafinowane koncepcje niż wpisywanie tego samego nazwiska trzy razy pod rząd w grafik 24-godzinnych dyżurów? Czas pokaże. Oprócz mądrych polityków, potrzebujemy odważnych zarządców.

Publikacja nie została sfinansowana ze środków grantu któregokolwiek ministerstwa w ramach jakiegokolwiek konkursu. Powstała dzięki Darczyńcom Klubu Jagiellońskiego, którym jesteśmy wdzięczni za możliwość działania.

Dlatego dzielimy się tym dziełem otwarcie. Ten utwór (z wyłączeniem grafik) jest udostępniony na licencji Creative Commons Uznanie Autorstwa 4.0 Międzynarodowe. Zachęcamy do jego przedruku i wykorzystania. Prosimy jednak o podanie linku do naszej strony.