Regularne badania, mniejsza składka? Pomysł na skuteczną profilaktykę zdrowotną

Nowotwory są jednym z najpoważniejszych wyzwań dla współczesnej medycyny i polityki zdrowotnej. Stanowią przyczynę prawie 26% śmierci w Polsce. Drogą do obniżenia kosztów oraz chorobowości jest skuteczna profilaktyka, ale obecnie istniejące w naszym kraju programy profilaktyczne nie spełniają dobrze swojego zadania. Potrzeba nowego systemu badań przesiewowych skupionych na wykrywaniu najczęstszych nowotworów. A co gdyby uzależnić wysokość składki zdrowotnej m.in. od regularnych badań profilaktycznych?

Dlaczego umieramy?

Stosunkowo niewiele chorób jest odpowiedzialnych za znaczącą większość zgonów. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego w Polsce zanotowano w 2018 r. 402 852 zgony. Najczęstszą przyczyną śmierci były choroby układu krążenia (choroba nadciśnieniowa, choroba niedokrwienna serca, choroby naczyń mózgowych – udary). Drugie w kolejności są nowotwory złośliwe, które stanowią przyczynę prawie 26% śmierci w Polsce. Przede wszystkim są to: rak tchawicy, oskrzela i płuca (traktuje się je zbiorczo jako „rak płuca”), rak sutka i rak gruczołu krokowego. W oficjalnych statystykach nie uwzględniono jednego z najczęściej występujących w Polsce nowotworów – raka jelita grubego, który na pewno znalazłby się wysoko na liście.

Z danych Krajowego Rejestru Nowotworów wynika, że od 1965 r. notujemy wzrost umieralności z powodu nowotworów złośliwych. W 1965 r. wystąpiło 123,7 zgonów na 100 tys. mieszkańców, a w 2013 r. było to już 244,5, czyli prawie dwukrotnie więcej. Wśród mężczyzn największe żniwa zbierają kolejno: rak płuca, jelita grubego, gruczołu krokowego, natomiast u kobiet rak płuca, piersi, jelita grubego. Nowotwory stanowią jedno z najpoważniejszych wyzwań dla współczesnej medycyny i polityki zdrowotnej. Według „The Global Burden of Disease Study 2016-2040” za 20 lat będą miały największy wpływ na śmiertelność mężczyzn w Polsce. U kobiet pozostaną to choroby układu krążenia.

Pieniądze, pieniądze i jeszcze raz pieniądze…

Koszty chorób nowotworowych są niebagatelne. W 2013 r. gospodarka utraciła z tego tytułu ok. 17 mld złotych, czyli 1% PKB (jest to mniej więcej połowa środków, jakie Polska przeznacza na zbrojenia). Według prognoz Polskiego Towarzystwa Onkologicznego w 2025 r. ta kwota wzrośnie do poziomu 1,3% PKB. Straty wynikają nie tylko ze środków poniesionych na profilaktykę, badania i leczenie, ale również z utraconej produkcji.

Dla Narodowego Funduszu Zdrowia onkologia stanowi poważne wyzwanie finansowe. Według PTO wartość umów na świadczenia onkologiczne w 2013 r. (m. in. poradnie, leczenie szpitalne, opieka paliatywna i hospicyjna) wynosiła prawie 4,5 mld zł. Według danych zebranych przez Naczelną Izbę Kontroli w dokumencie Dostępność i efekty leczenia nowotworów NFZ w roku 2015 wydał 7,6 mld zł i było to 11,2% wszystkich kosztów poniesionych przez instytucję w tymże roku.

Biorąc pod uwagę dane epidemiologiczne dotyczące nowotworów, środki przeznaczane na onkologię są zbyt niskie. Według danych firmy doradczej EY Polska wydatki w naszym kraju na onkologię wynosiły 42 euro per capita. Tymczasem w Czechach było to 85 euro, a w Norwegii 122 euro.

Lepiej zapobiegać niż leczyć

Zasada znana już od czasów Hipokratesa świetnie się sprawdza w onkologii. Działania zmierzające do zapobiegnięcia chorobie nazywamy profilaktyką. Dzielimy ją na dwa rodzaje – pierwotną i wtórną.

Profilaktyka pierwotna ma na celu ograniczenie czynników ryzyka sprzyjających rozwojowi choroby, takich jak choćby rzucenie palenia w celu uniknięcia raka płuca. Profilaktyka wtórna natomiast skupia się na znalezieniu choroby na jak najwcześniejszym etapie wśród części populacji najbardziej narażonej na chorobę. Przykładem jest przesiewowa kolonoskopia mająca na celu wykrycie polipów jelita grubego (stan przedrakowy).

Profilaktyka jest jedyną metodą, dzięki której możemy zmniejszyć zapadalność (nowe przypadki) oraz chorobowość (wszyscy aktualnie chorzy). Co najważniejsze, długo prowadzona profilaktyka obniża umieralność. Skuteczne programy profilaktyczne łagodzą skutki ekonomiczne i społeczne choroby.

Programy profilaktyczne w Polsce realizowane są przez dwa podmioty: Ministerstwo Zdrowia w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (NPZChN) oraz przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Akcje te obejmują najczęstsze nowotwory takie jak: rak jelita grubego, rak szyjki macicy czy rak piersi. Niestety ich skuteczność jest daleka od zadawalającej.

Od 1 stycznia 2012 r. funkcjonuje Program badań przesiewowych dla wczesnego wykrycia raka jelita grubego. Jego założeniem było wykonywanie badania obrazowego jelita grubego (kolonoskopii) w celu wykrycia wczesnego etapu choroby. Uczestnikami akcji mogły być osoby w wieku 55-64, które w ciągu ostatnich dziesięciu lat nie miały wykonanego badania kolonoskopowego. Założono zgłaszalność na poziomie 30-40%, redukcję umieralności z powodu raka jelita grubego o 15-20%, a zachorowalności o 10-18%. Ministerstwo zobowiązało się do zorganizowania systemu zaproszeń na badania, podpisania umów z realizatorami programu i ich rozliczania oraz do monitorowania realizacji programu. Ośrodkiem koordynującym został Instytut Onkologii w Warszawie.

Niestety raport Najwyższej Izby Kontroli dobitnie wykazał nieskuteczność tego programu. W 2011 r. był on dostępny jedynie w 44 powiatach (11,6%). W niektórych regionach kraju (część Mazowsza, Warmia i Mazury) nie było w ogóle dostępu do badań. Zapewniało to dostęp do programu jedynie 24,6% populacji docelowej. Do roku 2015 sytuacja uległa poprawie – programem objętych zostało 130 powiatów, ale wciąż z informacją o badaniach nie dotarto zatem nawet do 50% populacji docelowej.

Między innymi z powodu niskiej dostępności, do 2015 r. przebadano jedynie 16,8% uprawnionych do wzięcia udziału w programie. Nie zrealizowano więc zakładanego celu (30-40% zgłaszalności). W związku z tym w 2016 r. ministerstwo podjęło szereg działań mających na celu propagowanie badań profilaktycznych. Wykupiono emisję spotów w telewizji oraz audycje w stacjach radiowych. W tym samym roku wykonano jednak o 21,8 tys. mniej badań niż w roku poprzednim. Ministerstwo Zdrowia nie przekazało żadnego raportu, który wyjaśniałby przyczyny niskiej zgłaszalności.

Wyżej wspomniane mankamenty realizacji programu sprawiły, że nie osiągnięto zakładanych celów. W latach 2005-2015 dynamika wzrostu zachorowalności na raka jelita grubego była podobna. Odnotowano co prawda niewielką poprawę w zakresie wczesnego wykrywania tej choroby, jak również poprawę wskaźników przeżycia. Nadal jednak są one o około 10 punktów procentowych niższe niż średnia wartość w krajach europejskich. Ponadto panel ekspertów NIK wskazał, że na wyniki leczenia pacjentów onkologicznych ma wpływ bardzo wiele czynników i ciężko upatrywać efektu tylko i wyłącznie w badaniach profilaktycznych.

Im zdrowiej żyjesz, tym mniej płacisz?

Gdy lekarz zdiagnozuje chorobę pacjenta, potrzebne jest wdrożenie działania, które załagodzi przebieg i, o ile to możliwe, zlikwiduje przyczynę choroby. Dotychczasowe postępowanie proponowane przez ministerstwo jest nieskuteczne, a w dodatku jego realizacja nie ma nic wspólnego z konsekwentną polityką zdrowotną. Jakie zatem NIK proponuje rozwiązanie?

Autorzy raportu na pierwszym miejscu wymieniają opracowanie spójnej i wieloletniej koncepcji działań profilaktycznych. Proponuje się również włączenie lekarzy medycyny pracy i egzekwowanie od lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej działalności zapobiegającej chorobom. Sygnalizują także potrzebę stworzenia bazy danych o uczestnictwie w programach, na podstawie których można by modyfikować politykę w zakresie profilaktyki.

Czy powyższe propozycje są wystarczające? Moim zdaniem na problem niskiej zgłaszalności powinniśmy popatrzeć od innej strony. Wart rozważenia jest mechanizm finansowy, który mógłby pomóc zwiększyć ilość wykonywanych badań profilaktycznych. Działałby on na zasadzie kalkulacji ryzyka.

Wykorzystam porównanie z rynkiem ubezpieczeń OC, które zobowiązany jest wykupić każdy właściciel samochodu w Polsce. Ubezpieczyciel na podstawie przewidywanego ryzyka ocenianego za pomocą odpowiednich kryteriów (wiek, liczba stłuczek i inne), wyznacza wysokość składki. Upraszczając: im więcej szkód może spowodować właściciel samochodu, tym większą składkę będzie płacił.

Analogiczny system mógłby być wprowadzony w przypadku obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, które płaci każdy legalnie zatrudniony i przedsiębiorca. Obecnie wysokość składki jest zależna od czynników niezwiązanych z ryzykiem zdrowotnym ubezpieczonego. Zależy ona od wysokości płaconego podatku.

Innymi słowy NFZ uznaje, że im bardziej efektywnym pracownikiem jest uczestnik systemu, tym większą składkę powinien on płacić. Badania wykazują jednak, że im wyższy status socjoekonomiczny, tym mniejsze ryzyko zapadalności, np. na chorobę układu krążenia. Dochodzi zatem do paradoksu: rzadziej chorujesz, a płacisz więcej.

Wysokość składki zdrowotnej powinna być przede wszystkim uzależniona od ryzyka zachorowania pacjenta, a mówiąc ściślej, od występowania poddających się modyfikacji czynników ryzyka występowania choroby. Jednym z takich czynników ryzyka jest udział w badaniach profilaktycznych. Jeśli ktoś zgodnie z zaleceniami bada się regularnie w kierunku najczęściej występujących chorób, powinien odczuć to w kieszeni, płacąc niższe składki. Obywatelowi musi opłacać się badać.

Obecnie palący, otyły, nieuprawiający żadnych sportów, nigdy nie chodzący do lekarza mężczyzna płaci składkę taką samą, jak jego wysportowany równolatek, który ma prawidłową masę ciała, nigdy nie palił, a na dodatek bada się regularnie (zakładając takie same zarobki). U tego pierwszego ryzyko występowania chorób takich jak: zawał serca, udar mózgu, rak jelita grubego, rak pęcherza moczowego, rak płuca i wiele innych jest nieporównywalnie większe, co z punktu widzenia funkcjonowania systemu zdrowotnego jest kuriozalne.

***

W Polsce funkcjonuje kilka programów profilaktyki chorób nowotworowych. Są one jednak źle realizowane, przez co nieskuteczne. W żadnym z obszarów nie osiągnięto znaczącego spadku zapadalności, chorobowości czy umieralności. Potrzeba nowej długofalowej strategii zwalczania chorób nowotworowych. Jednym z elementów tej strategii może być uzależnienie wysokości składki zdrowotnej od uczestnictwa w programach profilaktycznych. W mojej ocenie znacząco poprawiłoby to udział w badaniach, a tym samym przyczyniło się do spadku wskaźników epidemiologicznych i ograniczenia niekorzystnych skutków społecznych i ekonomicznych chorób nowotworowych.