Schizofrenicy są wśród nas. I bardzo dobrze!

Angielski dramatopisarz, Nathaniel Lee, będący pacjentem XVII-wiecznej kliniki psychiatrycznej stwierdził kiedyś: „Nazywali mnie obłąkanym, ja nazywałem ich obłąkanymi i przekląłem ich, [ale] ich było więcej”. Polskie społeczeństwo nie przywykło do osób chorych psychicznie. Nadal chcemy je izolować i to wbrew metodom współczesnej psychiatrii. W sukurs tym nastrojom idą politycy. Choć może wydawać się to kontrowersyjne, sławna „ustawa o bestiach” oraz reakcje na chorobę zabójcy prezydenta Adamowicza są tego najlepszymi przykładami.

W medycynie funkcjonuje niepisana zasada: „Jeżeli wyjaśnieniu jakiegoś zagadnienia służy wiele hipotez, prawdopodobnie żadna z nich nie jest dobra”. Oczywiście stwierdzenie to nie ma znamion prawa naukowego, jednak obrazuje prostą prawdę: brak wiedzy w jakiejś materii rekompensuje się mnogością pomysłów, hipotez i przypuszczeń. Nauka nie do końca rozumie choroby psychiczne i choć jesteśmy zdecydowanie bliżsi prawdy niż dwieście, sto, a nawet pięćdziesiąt lat temu, to z pewnością jeszcze jej nie poznaliśmy. Nieznane wywołuje w nas lęk. Osoba chora psychicznie to varius, czyli Inny. Wariat, szaleniec, oszołom, obłąkany, opętany, schizofrenik. Przede wszystkim jednak inny. Nie należy do „nas” – zdrowego społeczeństwa. Do ludzi mających pracę, dzieci, wykształcenie, pasje. Ludzi zdrowych.

Profesor Antoni Kępiński, jeden z najwybitniejszych polskich psychiatrów określa postawę tego typu „błędem sędziego”. W książce Poznanie chorego pisze: „[…] U każdego człowieka istnieje tendencja do oceny swoich bliźnich w kategoriach wartościujących: miły – niemiły, sympatyczny – niesympatyczny, dobry – zły, mądry – głupi, uczciwy – nieuczciwy itd. Nie jest wykluczone, że u podłoża tej wartościującej postawy wobec społecznego otoczenia tkwi atawistyczna dążność do określenia sytuacji w kategoriach bezpieczny – niebezpieczny, do uchwycenia jej zasadniczego znaku pozytywnego lub negatywnego w odniesieniu do obserwatora […]”. Przypuszczenia profesora Kępińskiego nie są bezpodstawne. Bezpieczny świat, w którym mamy szczęście żyć, nie był w historii regułą. Człowiek w dawnych czasach szybko musiał określić, czy ze strony napotkanego obiektu, nie czeka go przykrość lub ból, wiążące się z koniecznością walki lub ucieczki. Wydaje się, że właśnie takie – z gruntu pierwotne nastawienie do „nienormalności” – dominuje w naszym społeczeństwie. Nie jesteśmy w tym jednak jakoś szczególnie nietolerancyjni. To normalne.

Wycinek z historii szaleństwa

Nie chcąc zbyt długo bawić się w Michela Foucaulta, warto poczynić kilka uwag o charakterze historycznym.

Szaleństwo jest tak stare, jak stara jest sama ludzkość. Opisy obłąkanych znajdziemy w najstarszych tekstach kultury – zarówno w greckiej mitologii jak i w semickiej Biblii. Percepcja i rozumienie chorób psychicznych, a także sposoby radzenia sobie z tym problemem zmieniały się wraz z biegiem historii.

Mimo że już w starożytności próbowano wytworzyć racjonalną teorię będącą raczej owocem dociekań filozoficznych (teoria czterech płynów ustrojowych przypisywana Hipokratesowi), to do czasów nowożytnych zaburzenia świadomości postrzegano w głównej mierze jako działanie sił wyższych: boskich lub diabelskich.

XVI-wieczny humanizm zaowocował coraz to liczniejszymi pomysłami próbującymi sprowadzić choroby psychiczne na ziemię. Dla przykładu Johannes Weyer, inspektor medyczny z Arnhem w Królestwie Niderlandów, uważał, że działalność czarownic (oczywiście powszechnie uważanych za opętane vel szalone) jest raczej wynikiem marzeń sennych lub środków halucynogennych, a ich rzekoma szkodliwa działalność znajduje wyjaśnienie w zwykłym przypadku. Natomiast jeden z angielskich lekarzy, Edward Jorden, przy okazji procesu o czasy, napisał dzieło o barokowym, a więc i wiele mówiącym tytule – Krótka Rozprawa na temat Choroby Zwanej Zadławieniem Macicy. Napisana z okazji, którą było zabranie chorej skutkiem tegoż, by podejrzewać opętanie przez złego ducha lub jakieś temu podobne siły nadprzyrodzone. W której oświadcza się dalej, że rozmaite dziwne czyny i namiętności ciała człowieka, które w potocznym mniemaniu przypisuje się Diabłu, mają swoje naturalne przyczyny i towarzyszą tej chorobie. Autor dowodził, że unoszenie się w ciele oskarżonej „waporów” powodujących zaburzenia maciczne skutkowało paroksyzmami oraz konwulsyjnym tańcem. Zero diabła, sama fizjologia.

To tylko kilka przykładów próby racjonalnego rozwiązania problemu. Dość powiedzieć, że do czasów współczesnych wielu filozofów, lekarzy, psychologów, zajmowało się tym fenomenem i choć wiele pomysłów nosiło znamiona racjonalnego systemu, to faktycznie niewiele różniły się one od wiary w duchy lub demony. Obowiązujący dziś w psychiatrii model biopsychospołeczny, który w mieszance uwarunkowań biologicznych, środowiskowych i osobowościowych stara się poszukiwać przyczyn chorób psychicznych, bynajmniej nie wyczerpuje problemu i na pewno nie jest ostateczny.

XXI wiek wcale nie zmienił wiele w postrzeganiu chorych psychicznie. Najłatwiej wejść tu na polskie podwórko. Co jakiś czas media obiegają sensacyjne informacje o przestępstwach popełnianych przez „innego”. Mieszanka robi się doprawdy wybuchowa, gdy ofiarą przestępstwa staje się osoba publiczna. Mieliśmy okazję obserwować prawdziwą eksplozję po tragicznej śmierci Pawła Adamowicza. Wśród newsów produkowanych z zawrotną prędkością, szybko znalazła się informacja, że sprawca zabójstwa był osobą leczoną psychiatrycznie. W dodatku nie na depresję czy nerwicę, tylko na schizofrenię paranoidalną. Sama ta nazwa budzi niemalże popłoch. Politycy Prawa i Sprawiedliwości, oskarżani przez liberalne media o „rozkręcenie spirali nienawiści”, która miała doprowadzić do tragedii, bardzo szybko zaczęli się bronić, używając argumentu z szaleństwa. „Nie uważam, że to jest mord polityczny, dlatego że dokonał go człowiek dotknięty chorobą psychiczną” – powiedział prezydent Andrzej Duda. Czy nie za prędka diagnoza, Panie Prezydencie? 

Niepełnosprawni przestępcy, krzywdząca izolacja

W powszechnej świadomości społecznej varius jest niebezpieczny. Skoro niebezpieczny, to trzeba go odciąć od zdrowej tkanki społecznej, najlepiej poprzez bezterminową izolację. Może zbiorowa mądrość nie kłamie, a prof. Antoni Kępiński się myli, nazywając postawę sędziego „błędem”? Zatrzymajmy się chwilę nad problemem przestępczości wśród osób chorych. Najnowsze badania opublikowane w prestiżowym czasopiśmie „Lancet” wykonane na bardzo dużej (ponad 20 tys.) grupie badawczej, wykazały większą częstotliwość zachowań przemocowych wśród osób ze schizofrenią w porównaniu do populacji bez tej choroby. Wydawało by się więc, że teza o zagrożeniu płynącym z choroby jest jak najbardziej słuszna. Uczeni poszli jednak dalej i sprawdzili, jakie czynniki wpływają na takie zachowania. Okazało się, że ryzyko zwiększają: płeć męska, niski dochód, uzależnienie od alkoholu lub narkotyków, przeszłość kryminalna (najsilniej) i jeszcze kilka innych cech. Są to dokładnie te same czynniki, które bada się u przestępców bez schizofrenii. Innymi słowy, skłonność do przestępstw ma związek nie tylko z samą chorobą, ale także z systemem, w którym wychował się chory, a być może jest w jakiś sposób dziedziczona. Strategie podejmowane na rzecz obniżenia przestępczości w populacji ogólnej będą zatem skuteczne również w populacji osób ze schizofrenią. Może jednak potrzebne są strategie ukierunkowane jedynie na chorych?

Biorąc pod uwagę, że w społeczeństwach europejskich ludzie ze schizofrenią odpowiadają za mniej niż 1% wszystkich przestępstw, tego postulatu nie można uznać za właściwy. Nie są to również przestępstwa wyróżniające się czymś szczególnym. Po prostu choroba jest iskrą popychającą do penalizowanego czynu ludzi, którzy i tak mają skłonności przestępcze. W celu obniżenia przestępczości wśród osób chorych powinna być stosowana strategia mieszana: skuteczne leczenie choroby oraz redukowanie ryzyka wynikającego z czynników wspólnych dla całej populacji.

Przyjrzyjmy się długiej tradycji izolowania ludzi psychicznie chorych, która była normą aż do drugiej połowy XX w. Tworzenie przytułków w średniowieczu miało przede wszystkim wymiar chrześcijańskiego miłosierdzia względem bliźniego. Obłąkani byli niekiedy wyrzucani przez rodziny i tułali się, żebrząc o kromkę chleba. Decydowano się również nieraz na zamykanie ich w piwnicy, chlewie czy osobnej izbie pod nadzorem służącego. Odpowiedzialność za opętanego (jak wówczas uważano) spoczywała głównie na rodzinie. Dostrzegając problem, instytucje kościelne tworzyły miejsca, gdzie chorzy mogli bezpiecznie przebywać, np. założony w 1247 r. Dom św. Marii z Betlejem zwany Bethlem. Podobne miejsca powstawały na terenie Niderlandów czy Hiszpanii.

„Klasyczny” obraz przytułku dla psychicznie chorych (ciężko je nazwać szpitalami) pochodzi z XVII w., kiedy powstawało coraz więcej domów dla „obłąkanych”, zarówno publicznych jak i prywatnych. Opieka nad „szaleńcami” stała się dochodowym interesem służącym rodzinom, które chciały pozbyć się problemu. Charakterystyczne było budowanie tych molochów na odległych przedmieściach lub nawet poza miastem, czego pozostałości możemy obserwować do dzisiaj w postaci szpitali psychiatrycznych funkcjonujących pod dużymi aglomeracjami polskimi, np. w Starogardzie Gdańskim, Toszku czy Kobierzynie.

Jakość tych miejsc różniła się znacznie. Z niektórych wyzierała korupcja i niezwykłe okrucieństwo, kryjące się pod płaszczem terapii ordynowanej przy pomocy batów i łańcuchów. Chorych traktowano jak dzikie zwierzęta, które należy poskromić, aplikując im inwentarz terapii i leków: krępowanie, puszczanie krwi, przeczyszczanie i wymioty.

Na przełom trzeba było trochę poczekać, bo aż do drugiej połowy XVIII wieku. Prekursorem tzw. terapii moralnej opartej na ścisłym rytmie dnia i wytężonej pracy był na terenach Francji Philippe Pinel. Mówiło się o nim, że „rozkuł łańcuchy umysłowo chorym”. Domy dla obłąkanych nadal funkcjonowały jako miejsca odosobnienia, ale już w zdecydowanej większości były ośrodkami z „ludzką twarz”. Pozostałością tego typu myślenia o psychiatrii jest krakowski Szpital Kliniczny im. Józefa Babińskiego, w którym pierwotnie funkcjonowały piekarnia, pralnia, gospodarstwo rolne i ogrodnicze, teatr, boisko, a nawet osobna kaplica i cmentarz. Nowy wspaniały świat dla obłąkanych.

Wraz z rozwojem farmakoterapii i coraz skuteczniejszym radzeniem sobie z objawami chorób psychicznych w drugiej połowie XX w. nastąpiła stopniowo deinstytucjonalizacja. Nie było już potrzeby izolacji chorych, skoro ich objawy można było leczyć zwykłymi tabletkami. Nie bez znaczenia w tym procesie był również skrajny ruch antypsychiatryczny, który w ogóle uznał szaleństwo za pojęcie czysto kulturowe nie mające nic wspólnego z medycyną. Czołowym przedstawicielem tego nurtu był Michel Foucault.

Choć tego typu poglądy nie przetrwały próby czasu, to przyczyniły się do zmiany oblicza psychiatrii. Jej wizerunku nie tworzą już molochy na obrzeżach, gdzie żyli i umierali nieuleczalnie chorzy pacjenci. Szpitale psychiatryczne funkcjonują dzisiaj w miastach, nieraz w ścisłym centrum (np. w dzielnicy Wesoła w Krakowie).

Ustawa o bestiach – instrumentalizacja psychiatrii na rzecz bezpieczeństwa

Czy jednak zmiana w sposobie leczenia i traktowania chorych przez lekarzy zmniejszyła lęki społeczeństwa? Nie do końca. Strach ten osiągnął apogeum w 2013 r., kiedy to media doniosły o rychłym wyjściu z więzienia słynnego przestępcy – Mariusza Trynkiewicza z Piotrkowa Trybunalskiego. W 1988 r. za zabójstwo czterech chłopców został skazany na karę śmierci, która rok później, na mocy amnestii ogłoszonej przez Sejm PRL, została zamieniona na karę 25 lat pozbawienia wolności.

Na społeczeństwo padł strach. W mediach można było usłyszeć komentarze ludzi twierdzących, że po wyjściu z więzienia Mariusz Trynkiewicz „rozpocznie rzeź”. Pod silnym naciskiem mediów, Sejm RP uchwalił Ustawę o postępowaniu wobec osób z zaburzeniami psychicznymi, które mogą stwarzać zagrożenie dla życia, zdrowia lub wolności seksualnej. Umożliwia ona pod pewnymi warunkami skierowanie osób uznanych za niebezpieczne do Krajowego Ośrodka Zapobiegania Zachowaniom Dyssocjalnym w Gostyninie (województwo mazowieckie). Zakładano, że pacjenci z zaburzeniami osobowości lub preferencji seksualnych będą przechodzić tam terapię umożliwiającą powrót do zdrowia i dalsze funkcjonowanie w społeczeństwie.

Ustawa spotkała się z silną krytyką środowisk prawniczych i medycznych, m. in. Helsińskiej Fundacji Praw Człowieka i Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Kierownik Katedry Psychiatrii Collegium Medicum UJ, profesor Józef Gierowski, zaapelował o skierowanie ustawy do Trybunału Konstytucyjnego.

Krytyka omawianych rozwiązań prawnych może dziwić. Staje się ona jednak bardziej zrozumiała, gdy weźmiemy pod uwagę naturę schorzeń, o których mówi Ustawa, a także problem ich terapii. W przeciwieństwie do chorób takich jak schizofrenia, nie są to zaburzenia całkowicie odbierające pacjentowi poczytalność, tj. możliwość oceny skutków własnych działań, a jedynie znacznie ją ograniczające. W tym wypadku nie da się wyleczyć objawów za pomocą leków. Terapia pacjentów cierpiących na nie wymaga od nich głębokiej motywacji oraz wieloletniej pracy na wyspecjalizowanych w tym kierunku oddziałach. Głosem wspomnianego wyżej profesora Gierowskiego środowisko psychiatryczne zarzuciło polskiemu systemowi penitencjarnemu brak kompleksowego rozwiązania problemu. W apelu opublikowanym w „Psychiatrii polskiej” profesor określa rozwiązania przyjęte w ustawie jako „wyłącznie prawne rozwiązanie polegające na instrumentalnym traktowaniu psychiatrii, jej pacjentów i pracowników”. W jego ocenie wykorzystano psychiatrię do rozwiązania problemu stricte prawnego, utwierdzając stereotyp niebezpiecznego wariata.

Nie oznacza to oczywiście, że niebezpieczni przestępcy przebywający w ośrodku w Gostyninie powinni zostać zwolnieni. Dyskusyjny jest jednakże środek zapobiegający. Choć trzeba przyznać, że ustawodawca z braku innych opcji mógł po prostu być zmuszony do takiego rozwiązania. Nie zmienia to jednak faktu, że decyzje tego typu instrumentalizują psychiatrię.

Postrzeganie chorych psychicznie w polskim społeczeństwie znajduje się w opozycji do współczesnych trendów w psychiatrii, które kładą szczególny nacisk na zintegrowanie chorych ze społeczeństwem. Tego typu podejście (nazywane niekiedy humanistycznym) zawdzięczamy na polskich terenach wspomnianemu profesorowi Antoniemu Kępińskiemu. Leki pozwalają na stłumienie ostrych objawów choroby – urojeń i omamów, a następnie chorego można włączyć w długotrwały proces terapeutyczny oparty na więzi z lekarzem prowadzącym (najlepiej cały czas tym samym) oraz z innymi pacjentami. Tworzy się swoista societas schizophrenica, w której chorzy mogą budować relacje z innymi chorymi oraz obserwować swoje emocje i zachowania. Jest to punkt wyjścia dla odbudowania zatartej granicy między rzeczywistością zewnętrzną (realną), a wewnętrzną (wytworzoną przez umysł pacjenta).

Ten „kurs” w społeczności chorych jest także początkiem najważniejszego procesu, jakim jest włączenie pacjenta z powrotem do codzienności: pracy zarobkowej, realizowania swoich pasji i życia rodzinnego. Możliwości powrotu chorych psychicznie na rynek pracy nie można również bagatelizować ze względów finansowych. W 2010 roku ZUS przeznaczył ponad 940 milionów złotych na renty dla osób z rozpoznaniem schizofrenii. Znaczna większość z nich w momencie rozpoznania straciła pracę, a jedynie 20% jest aktywna zawodowo po leczeniu. Zaktywizowanie społeczne i zawodowe chorych ma zatem również wymiar ekonomiczny i mogłoby się przyczynić do oszczędności. Wymaga to oczywiście od zespołu leczniczego i całego społeczeństwa więcej wysiłku, jednak jest to inwestycja w bezcenny zasób – ludzki.

W naszym kraju działają już organizacje promujące ten kierunek leczenia, realizując go w niezwykle ciekawy, a przede wszystkim efektywny sposób. Krakowskie Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej realizuje szereg projektów pomagających pacjentom wrócić do świata zewnętrznego. Najbardziej rozpoznawalnym jest hotel „U Pana Cogito” założony i prowadzony przez stowarzyszenie, gdzie zatrudnione są prawie wyłącznie osoby ze schizofrenią. Pracują, zarabiają i uczą się wydawać zarobione pieniądze. Dzięki temu, jak również innym projektom, stowarzyszenie może się pochwalić dużym wskaźnikiem powrotów na rynek pracy. Zatrudnienie pomaga nie tylko zdobyć środki niezbędne do życia, ale również poczuć się częścią większej całości. Jest to bardzo istotny etap na drodze do odzyskania utraconej rzeczywistości i uznania zewnętrznego świata za jedyny prawdziwy. Praca pozwala poczuć się normalnie: przeżyć stres z nią związany, ale również satysfakcję; także nawiązać nowe jakże potrzebne w procesie terapeutycznym więzi międzyludzkie. Wyjście chorych z własnych czterech ścian i ich interakcja ze społeczeństwem są pierwszymi krokami do zmiany mentalności.

W przeciwieństwie do granicy między światem zewnętrznym, a wewnętrznym, którą pacjenci powinni sobie stworzyć, granica między nimi a społeczeństwem powinna raz na zawsze zniknąć. Schizofrenia jest chorobą przewlekłą taką jak niewydolność serca czy nerek, z tym że w schizofrenii niewydolne jest człowieczeństwo.

Co jednak bardziej choruje? Społeczeństwo czy pacjent? Chcielibyśmy się odciąć od variusa. Wymazać ze społeczeństwa ludzi, których uważamy za błąd. Zdjąć z siebie odpowiedzialność za ewentualne przestępstwa, które popełnili. Przecież ich ukształtowanie jest nieraz wynikiem społecznej atmosfery. „Zła atmosfera emocjonalna domu rodzinnego, szkoły, pracy, własnej rodziny jest jedną z ważnych przyczyn prowadzących do ciężkich nieraz zaburzeń psychicznych. Do psychiatry nie zawsze trafia najbardziej chory człowiek danej grupy społecznej, przeważnie trafia najsłabszy. Chory jest często sygnałem, że całe społeczne otoczenie jest chore, wewnętrznie skrzywione, wypaczone, że atmosfera grupy jest nie do zniesienia” – pisze profesor Kępiński.