Samo dosypanie pieniędzy nie uzdrowi nam służby zdrowia [ROZMOWA]

– Dzisiaj stoimy w rozkroku: między systemem ubezpieczeniowym, w którym za świadczenia zdrowotne trzeba regularnie płacić a narodową służbą zdrowia, gdzie wystarczy samo obywatelstwo, bez opłacanego ubezpieczenia;

– Argument, że „państwowe jest niewydolne” nie znajduje w odniesieniu do polskiego systemu ochrony zdrowia potwierdzenia- administracyjne koszty funkcjonowania NFZ są niższe niż średnia dla 30 państw OECD;

– Przykład USA pokazuje, że za wzrostem nakładów na służbę zdrowia nie musi iść proporcjonalny skok jakości oferowanych usług;

– Udogodnienia dla obywateli, którzy chcą się prywatnie ubezpieczać, np. w postaci odliczenia od podatku, w prosty sposób pomoże w zwiększeniu puli środków na służbę zdrowia;

– Ukraińscy lekarze i pielęgniarki już pracują w polskich szpitalach.

O starostach, którzy są teoretycznie właścicielami szpitali, ale w praktyce nic nie mogą z nimi zrobić, oraz działaniach konsultantów wojewódzkich w zakresie specjalizacji, które przypominają czasy średniowiecza i sposób funkcjonowania gildii i cechów, gdzie dbano, aby lista czeladników nie była zbyt długa po to, aby „nie psuć rynku” z prof. Jackiem Klichem, ekspertem ds. zarządzania w sektorze ochrony zdrowia rozmawiali Bartosz Brzyski i Jakub Kucharczuk.

W jaki model systemu ochrony zdrowia wpisują się rozwiązania funkcjonujące w Polsce?

Stoimy dzisiaj w rozkroku. Z jednej strony wciąż obowiązują zasady wprowadzone w styczniu 1999 roku, mówiące o tym, że podstawą do uzyskania świadczeń zdrowotnych jest ubezpieczenie zdrowotne. Formalnie więc polski system jest systemem ubezpieczeniowym. Z drugiej jednak strony niedawno Ministerstwo Zdrowia wprowadziło zmiany odnoszące się do podstawowej opieki zdrowotnej. Zgodnie z nimi prawo do konsultacji i opieki zdrowotnej na poziomie POZ mają wszyscy obywatele, bez względu na to czy ktoś jest objęty ubezpieczeniem czy nie. To oznacza odejście od systemu ubezpieczeniowego i powrót do narodowej służby zdrowia, gdzie prawo do świadczeń mają wszyscy obywatele. Kwestia szczegółowych rozwiązań w zakresie finansowania sektora ochrony zdrowia jako całości (pomijając finansowanie sieci szpitali) nie jest jednak przez polityków podejmowana w sposób całościowy i dostatecznie precyzyjny.

A jak to wygląda w przypadku innych krajów?

Znakomita większość państw europejskich posiada systemy ubezpieczeniowe, z wyjątkiem na przykład Wielkiej Brytanii i Grecji, gdzie mamy do czynienia z narodową służbą zdrowia. W tych krajach wystarczy legitymizować się obywatelstwem, aby uzyskać świadczenia zdrowotne.

Jak taki system działa w praktyce?

National Health Service w Wielkiej Brytanii jest systemem co prawda narodowej służby zdrowia, ale Brytyjczycy już od ponad 20 lat wprowadzają do niego mechanizmy rynkowe. Nie ma kontraktów, nie ma płatnika – zdrowiem administrują hrabstwa, czyli odpowiedniki naszych powiatów. W latach 90. Brytyjczycy wprowadzili szeroko zakrojoną konkurencję między świadczeniodawcami. Przykładem jest instytucja lekarzy rodzinnych – niektórzy (Budget Holding GP) mają własny budżet wyliczany w oparciu o liczbę pacjentów do nich zapisanych i z tego budżetu opłacają wszystkie świadczenia swoich pacjentów. Dla przykładu, jeżeli lekarz rodzinny kieruje pacjenta do szpitala, to płaci z tego budżetu również za jego pobyt w szpitalu. Założenie jest takie, że lekarz rodzinny ma tak zarządzać budżetem, żeby nie popadać w długi. Tak więc, jeżeli ma ofertę dwóch czy trzech szpitali, to stara się wybrać najkorzystniejszą, tak pod względem ceny, jak i jakości usług.

Może warto wrócić jeszcze do zarzuconych praktyk i sięgnąć po stare doświadczenia kas chorych?

Ten pomysł był implementacją niemieckiego modelu do polskich warunków. Niestety z jednym błędem kardynalnym. W Niemczech- w oparciu o kilkudziesięcioletnie doświadczenia z kasami chorych- wywnioskowano, że jeżeli między kasami chorych nie będzie konkurencji, to taki  system nie będzie funkcjonował w sposób efektywny. Dlatego za naszą zachodnią granicą elementy konkurencji wprowadzono już w połowie lat 80.

Tymczasem polska ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z 1997 r. zakładała, że przez pierwsze dwa lata funkcjonowania kas chorych system będzie pozbawiony mechanizmów konkurencji. Ten przepis sugerował jednak, że po upływie tego okresu konkurencja powinna się pojawić. Ostatecznie jednak, w wyniku kolejnych nowelizacji, model konkurencji został zarzucony, a po czterech latach rząd SLD zdecydował się zamienić kasy chorych na Narodowy Fundusz Zdrowia.

Doświadczenia niemieckich kas pokazują, że elementy konkurencyjności pomiędzy kasami prowadzą do pozytywnych efektów – zarówno po stronie kosztowej, jak i jakościowej. Z tego powodu można pokusić się o stwierdzenie, że dalsze funkcjonowanie kas, przy założeniu wprowadzenia mechanizmu konkurencji wewnątrz systemu, sprawiłoby, że dzisiejszy system ochrony zdrowia działałby efektywniej.

System ubezpieczeniowy, narodowa służba zdrowia czy kasy chorych? Który z tych modeli byłby dla Polski najbardziej optymalny?

Najpierw uwaga techniczna. Terminy użyte w pytaniu nie są całkowicie rozłączne. Nie ma na przykład przeszkód, aby system ubezpieczeniowy wykorzystywał mechanizm kas chorych. Wracając do pytania: według mnie system ubezpieczeniowy wykazuje pewną przewagę  nad systemem narodowej służby zdrowia, ponieważ – ale tu istotne zastrzeżenie: tylko jeżeli jest poprawnie oprzyrządowany i heterogeniczny – wyraźniej pokazuje ubezpieczonym, że opieka zdrowotna jest finansowana z ich własnych środków i że o zdrowie trzeba dbać. Zatem niesie z sobą pewne wartości motywacyjne.

W debacie publicznej lubimy uderzać w państwowe instytucje. Nie inaczej jest z Narodowym Funduszem Zdrowia. Tymczasem można spotkać się z opiniami, że problemem nie jest wcale nieudolne zarządzanie- zgodnie z popularną maksymą mówiącą, iż urzędnicy zawsze radzą sobie gorzej od wolnego rynku- lecz zbyt małe środki, którymi NFZ rozporządza. Głównym problemem polskiej służby zdrowia byłyby więc finanse, a nie zarządzanie. W końcu z pustego i Salomon nie naleje.

Są wskaźniki, które potwierdzają prawdziwość takich ocen. Chodzi tutaj przede wszystkim o udział kosztów administracyjnych w całości wydatków na zdrowie. Dane za rok 2014 pokazują, że udział wydatków administracyjnych związanych z funkcjonowaniem systemu ochrony zdrowia w wydatkach na zdrowie wynosił w Polsce 2,4% i był niższy nie tylko od takiego wskaźnika wyliczanego dla USA (8%), ale również od średniej dla 30 państw OECD (3%). Polska w tych porównaniach wypada zatem nie najgorzej. Potwierdza to tezę, że administracyjne koszty funkcjonowania polskiej służby zdrowia nie są naszym głównym problemem.

W tych okolicznościach postulaty lekarzy-rezydentów o konieczności zwiększenia finansowania służby zdrowia z obecnego poziomu 4,6% PKB do 6,5% PKB wydają się w pełni uzasadnione.

Nie jest żadną tajemnicą, że nasze wydatki na ochronę zdrowia mierzone udziałem w PKB należą do najniższych w Europie i w OECD. Podczas, gdy w roku 2016 średni udział wydatków na zdrowie w PKB dla 35 państw OECD wynosił 9%, to dla Polski- 6,4%, przy czym składały się na to łącznie wydatki publiczne i prywatne.

Musimy jednak wyciągać wnioski z doświadczeń innych państw, które pokazują jasno, że samo zwiększenie nakładów finansowych nie wystarczy. System może wchłonąć dowolną sumę pieniędzy, ale niekoniecznie zaoferować za to opiekę o proporcjonalnie wyższej jakości. Za przykład mogą posłużyć Stany Zjednoczone, gdzie ponad 16% PKB jest wydawane na zdrowie (co przy wielkości tej gospodarki daje największe w skali świata wydatki na system zdrowia). Efekty nie są jednak równie imponujące. Nawet tak prosty wskaźnik, jak śmiertelność niemowląt wygląda w USA dużo gorzej niż w systemach, które dysponują zdecydowanie skromniejszą pulą środków. Powinna być to przestroga dla wszystkich, którzy uważają, że jedynym problemem polskiej służby zdrowia jest brak środków. Bez wątpienia takie działanie dałoby krótkookresowe pozytywne rezultaty, ale w dłuższym okresie przyniosłoby więcej szkód niż pożytku.

Moim zdaniem w przypadku Polski zwiększaniu poziomu finansowania powinny towarzyszyć  dwa równoległe działania. Po pierwsze, stworzenie przejrzystego i restrykcyjnego systemu rozliczania podmiotów, które w tym systemie działają. To z kolei implikuje konieczność wyłączania z systemu podmiotów leczniczych trwale nierentownych. Po drugie, wprowadzenie do systemu ochrony zdrowia mechanizmów konkurencji i rynku regulowanego. Brak konkurencji prowadzi do stagnacji i nie podejmowania działań proefektywnościowych. Mechanizmy rynkowe z kolei pozwoliłyby alokować zasoby z pominięciem politycznych opcji czy preferencji- zarówno dla podmiotów sektora publicznego, jak i prywatnego. Jeżeli te dwa podstawowe warunki byłyby spełnione, to można byłoby oczekiwać pozytywnych efektów zwiększenia poziomu finansowania polskiego systemu ochrony zdrowia.

Skąd w takim razie wziąć te dodatkowe pieniądze? Podnieść poziom składek ubezpieczeniowych czy stworzyć nowy system poboru opłat?

W Polsce, poza publicznym systemem ubezpieczeń zdrowotnych, funkcjonują równolegle dwa inne systemy. Po pierwsze, grupowe ubezpieczenia wykupywane przez pracodawców dla swoich pracowników, które zdecydowanie przeważają. Występuje jednak jeszcze drugi segment- prywatnych, indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych, który w ostatnich latach niezwykle dynamicznie rośnie. Polska Izba Ubezpieczeń opublikowała niedawno ciekawe dane. W zaokrągleniu, na koniec pierwszego kwartału 2016 roku mieliśmy w Polsce niewiele ponad 1,5 miliona osób z wykupionym dodatkowym ubezpieczeniem zdrowotnym (łącznie: grupowe i indywidualne).  Na koniec pierwszego kwartału 2017 roku liczba osób z takim ubezpieczeniem skoczyła już do ponad dwóch milionów. Oznacza to 25-procentowy wzrost. Polska Izba Ubezpieczeń zbiera takie dane dopiero od 2014 roku, ale przyrosty w każdym kwartale są imponujące.

Co w takim wypadku zrobić, żeby wzrosły w Polsce wydatki na służbę zdrowia? Umożliwić po prostu ludziom ubezpieczanie się prywatnie, na własną rękę, w sposób cywilizowany i opłacalny.  Jeżeli jako obywatel z własnej kieszeni wykładam 150-200 zł miesięcznie na dodatkowe ubezpieczenie, to liczę, że państwo pozwoli mi odliczyć te wydatki od podstawy opodatkowania. Obecnie sytuacja wygląda tak, że ludzie korzystający z prywatnej służby zdrowia w coraz większym zakresie ponoszą wydatki z tym związane i nie mają z tego tytułu żadnej, nawet częściowej, rekompensaty. Uważam, że udogodnienia dla obywateli, którzy chcą się prywatnie ubezpieczać jest rzeczą najprostszą, która w łatwy sposób pomoże w zwiększeniu poziomu wydatków na służbę zdrowia. Niestety nasze państwo tego nie ułatwia. Polskie prawodawstwo nie dopuszcza do działalności firm oferujących tylko ubezpieczenia zdrowotne. Obywatel może kupić sobie takie ubezpieczenie wyłącznie w firmach, które oferują całą paletę ubezpieczeń, także na dom czy samochód.

Argument przeciwników prywatnych ubezpieczeń jest taki, że jeżeli dopuścimy do masowego ubezpieczania na własną rękę, to natychmiast się pojawi grupa młodych i zdrowych ludzi, którzy wystąpią z publicznego systemu ubezpieczeń zdrowotnych i będą się ubezpieczać prywatnie. W związku z tym efekt będzie łatwy do przewidzenia. Mogę się z tym zgodzić – takie niebezpieczeństwo istnieje. Dlatego, dla przykładu w systemie niemieckim, wyznaczono granicę dochodów, po przekroczeniu której można zrezygnować z obowiązkowego powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i ubezpieczyć się prywatnie. Osoby uzyskujące dochody poniżej tej kwoty nie mogą zrezygnować z ubezpieczenia powszechnego.

Trudno potraktować Pańską propozycję jako rozwiązanie systemowe. Chodzi w niej o ulgi podatkowe dla najbogatszych, których i tak już stać na dodatkowe ubezpieczenia. To tylko usankcjonowanie już istniejącej sytuacji i już ponoszonych wydatków. Dodatkowo, mimo deklarowanego progu dochodów, oznacza to w praktyce nie zwiększenie środków na publiczną służbę zdrowia, lecz ich zmniejszenie. Na spadku jakości publicznych szpitali stracą w pierwszej kolejności najbiedniejsi, których nie stać na prywatną wizytę w Lux Medzie.

Można się spierać o to, co jest , a co nie jest rozwiązaniem systemowym. W mojej ocenie prywatne ubezpieczenia zdrowotne administrowane przez specjalnie do tego celu tworzone firmy są par excellence rozwiązaniem systemowym. To oznacza wprowadzenie prywatnego sektora i prywatnych środków do systemu ochrony zdrowia w stopniu i zakresie, który w sposób bardzo istotny wpłynie na funkcjonowanie systemu (na marginesie: do tego przecież nawiązuje dalsza część pytania). Założenie o niezwiększaniu środków na publiczną ochronę zdrowia (czy wręcz jego obniżeniu) trzeba byłoby wesprzeć przekonywającym dowodem, bo z faktu odpłynięcia części składek do sektora prywatnego można wyprowadzić sąd o obniżaniu się nakładów na sektor publiczny tylko przy założeniu ceteris paribus. Takie jednak założenie w kontekście zależności wysokości składki kierowanej do NFZ od wielkości zatrudnienia i poziomu płac (czy szerzej: PKB) czynią powyższe wnioskowanie karkołomnym, co otwiera drogę do polemiki, na którą nie ma tu miejsca.

Jakie są inne najpilniejsze problemy do rozwiązania, poza kwestią wydatkowanych środków?

Moją idee fixe jest prawo własności, które w sektorze publicznej ochrony zdrowia w ogóle nie funkcjonuje.  Nie działa ono z tego powodu, że podstawowe prawa właściciela, czyli prawo do użytkowania, pobierania korzyści i dysponowania własnością w sektorze publicznym nie są respektowane. Teoretycznie mamy starostę lub marszałka województwa, którzy są właścicielami szpitala. Proszę któregokolwiek z nich zapytać, co może z tym szpitalem w praktyce zrobić, czyli jak może korzystać ze swoich praw właścicielskich. Czy może na przykład zakupić w swoim szpitalu dodatkowe usługi zdrowotne z posiadanych środków publicznych? Czy może zamknąć szpital, który rok w rok generuje coraz to wyższe długi, za które starosta czy marszałek jest odpowiedzialny? Czy może zbyć część majątku szpitala? Swobodnie dysponować swoją własnością? Jeżeli sprawy skutecznej egzekucji praw właściciela (w odniesieniu do samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej) nie ureguluje się w drodze zmian ustawowych, to nic w systemie publicznej ochrony zdrowia się nie poprawi. Każda inna zmiana będzie tylko pozorna, bo nie ma tzw. realnego właściciela.

Następnie pojawia się kwestia niedoboru kadr. Rosnąca emigracja młodych lekarzy- której nie można się dziwić- staje się powoli problemem niesłychanie palącym. Dopiero niedawno minister Radziwiłł powiedział, że zdecydowano o zwiększeniu liczby miejsc na kierunkach medycznych. Pamiętajmy też, że przez lata blokowano wysiłki uczelni prywatnych w zakresie prowadzenia studiów medycznych. Dzisiaj takie uprawnienia mają tylko dwie z nich. Tymczasem prywatne uniwersytety to wciąż niewykorzystany potencjał. Oczywiście liberalizacja w podejściu do kierunków medycznych musi pociągnąć za sobą wprowadzenie niezwykle rygorystycznych standardów oceny kompetencji przyszłych lekarzy. Z tego powodu Lekarski Egzamin Państwowy to słuszne rozwiązanie, ale wciąż trzeba na bieżąco pracować nad jego udoskonalaniem.

Dalej pojawia się sprawa zbyt małej liczby specjalizacji. Działania konsultantów wojewódzkich w tym zakresie przypominają niestety czasy średniowiecza i sposób funkcjonowania gildii i cechów, gdzie dbano, aby lista czeladników nie była zbyt długa po to, aby „nie psuć rynku”. Z podobnym zjawiskiem mamy do czynienia teraz.

Na pewno chodzi o ochronę rynku? A może raczej obronę interesów już wykształconej kadry lekarskiej? Mniejsza konkurencja ze strony „czeladników-rezydentów” to większy spokój i stabilność zatrudnienia dla starszych lekarzy…

Nie można wykluczyć takiej interpretacji, ale nich mi będzie wolno zachować mój – w większości pozytywny – ogląd motywacji środowiska lekarzy i nie komentować tego. Brak jest wystarczająco mocnych dowodów na wsparcie powyższej interpretacji. Trzeba byłoby bowiem wykazać na przykład, że liczba lekarzy chętnych do podjęcia danej specjalizacji była zawsze wyższa od liczby tworzonych miejsc.

Czy nie jest jednak tak, że w dzisiejszych warunkach zwiększanie liczby studentów medycyny nie oznacza w praktyce kształcenia za publiczne pieniądze lekarzy zachodnim krajom?

Z tego powodu pomysł ministra Radziwiłła zakładający wprowadzenie odpłatności za specjalności w przypadku wyjazdu za granicę po odbytej praktyce w Polsce należy uznać za dopuszczalny.

Na etapie specjalności czy już samych studiów?

Tutaj nie byłbym taki restrykcyjny, bo niby dlaczego celować tylko w lekarzy, a nie w informatyków czy inne kierunki. Moje stanowisko jest takie, że każdy młody człowiek powinien mieć możliwość zaciągnięcia kredytu studenckiego i z tak pozyskanych środków finansowania swoich studiów.

Pomysł ministra Radziwiłła to także furtka dla obejścia konstytucyjnego zapisu, który uniemożliwia wprowadzenie odpłatności za studia.  Wracając jednak do problemu rezydentur: jak należałoby rozwiązać ten systemowy problem związany z ochroną interesów ministerialnych konsultantów?

Wydaje się, że nie ma strukturalnych przeszkód, aby zwiększyć liczbę rezydentur. Nakłady związane z tworzeniem takich miejsc są nieproporcjonalnie większe w odniesieniu do społecznych korzyści, jakie wynikłyby ze zwiększenia liczby specjalistów. Jeżeli przyjąć, że ten postulat konkurencji jest postulatem zdroworozsądkowym, to logicznym jest, że nie zaistnieje ona i tak, jeżeli nie zwiększymy liczby specjalistów.

Świeżo upieczeni absolwenci medycyny wyjeżdżają pracować do bogatszych krajów Zachodu. Jednak w tym samym czasie sporo studentów z zagranicy przyjeżdża studiować medycynę do Polski.

Rzeczywiście, są całe roczniki, które przyjeżdżają studiować do naszego kraju. Mamy na przykład dużo studentów z Norwegii. Ale oni za to płacą. Po prostu stawki za studia w Polsce są niższe niż w innych krajach i jest to dla nich zwyczajnie opłacalne.

Płacą z własnej kieszeni, czy z pieniędzy publicznych swojej ojczyzny?

Wydaje mi się, że jest tam częściowy udział państwa, ale w większości są to pieniądze prywatne.

Prawdopodobnie więc młodych Norwegów w Polsce nie zatrzymamy. Co jednak ze ściąganiem przyszłych lekarzy, np. z Ukrainy? Czy scenariusz „importu” lekarzy z zagranicy jest realistyczny?

Odpowiedź na takie pytanie musi być obwarowana pewnymi zastrzeżeniami. Można byłoby rozpocząć od uwag na temat desygnatu terminu „realistyczny”. Gdyby rzecz sprowadzić tylko do faktów, to trzeba zauważyć, że w Polsce zatrudniano i zatrudnia się lekarzy z Ukrainy. Jest ich co prawda mniej niż ukraińskich pielęgniarek, ale już praktykują. Są to najczęściej specjaliści, w tym okuliści, których kwalifikacje są wysoko cenione tak na Ukrainie, jak i w Polsce. Gdy dodać do tego, że zatrudnianie personelu lekarskiego z Ukrainy pojawiało się już kilkakrotnie w wypowiedziach ministra zdrowia dla mediów jako realna opcja, to odpowiedź na powyższe pytanie jest twierdząca.

Wrzawa medialna wokół rezydentów ucichła. Mamy jednak nieodparte wrażenie, że to tylko cisza przed burzą. Przedstawiciele jakich zawodów medycznych będą protestować jako następni?

Pierwszą grupą, która w III RP rozpoczęła ostre strajki, jeszcze w latach 90., byli anestezjolodzy, którzy w dużym stopniu zrealizowali swoje postulaty, a ich wynagrodzenia znacząco wzrosły. Dzisiaj wskazałbym na pielęgniarki. Ostatnie rozwiązanie, czyli płace gwarantowane miały stonować nastroje. Ale z tego co słychać, to zakładane podwyżki nie satysfakcjonują tej grupy.

Myślę, że w systemie ochrony zdrowia brakuje zdroworozsądkowej zasady zgodnie z którą płaca powinna odzwierciedlać poziom ryzyka i odpowiedzialności. To jeden z ukrytych, ale fundamentalnych powodów niezadowolenia kolejnych zawodów medycznych.