Służba zdrowia dwóch prędkości?
Przedstawiony przez Ministerstwo Zdrowia projekt nowelizacji tzw. ustawy refundacyjnej dotyczący wyrobów medycznych z jednej strony zwiększa zakres kontroli państwa nad tym rynkiem, z drugiej zaś wprowadza nową opcję współpłatności za usługi medyczne dla pacjentów zainteresowanych lepszej jakości wyrobami stosowanymi w ramach świadczeń gwarantowanych. W rezultacie może prowadzić do powstania publicznej służby zdrowia pierwszej i drugiej kategorii, i to w tak newralgicznym obszarze, jakim jest opieka szpitalna.
Nowelizacja ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych rodzi więc mieszane uczucia. Pierwsza z postulowanych zmian, czyli uporządkowanie rynku wyrobów medycznych, wydaje się koniecznością, choć kontrowersje wokół projektu nowelizacji pokazują, że zadanie to nie będzie proste. Wyroby medyczne obejmują bowiem bardzo szeroki zakres bardzo różnorodnych produktów, od pieluchomajtek po tomografy komputerowe. W sumie wyrobów takich jest ponad 200 tysięcy (!).
Zgodnie z zapowiedziami resortu nową procedurą objęta zostanie jednak wyłącznie pewna część wyrobów medycznych, wskazanych przez ministra zdrowia w rozporządzeniu. Producenci wybranych grup wyrobów, którzy będą chcieli, by ich produkty były refundowane (tzn. dostępne dla pacjentów „na NFZ”), będą w przyszłości zobowiązani do składania wniosków podobnych do tych, jakie dziś składają producenci leków. Wnioski te zawierają m.in. analizy efektywności klinicznej, ekonomicznej oraz wpływu refundacji na budżet NFZ. W praktyce oznacza to, że producent będzie musiał wykazać, iż wyrób jest skuteczny, bezpieczny, a jego zastosowanie ma sens ekonomiczny i społeczny.
Oczywiście obowiązek składania takich wniosków oznacza dodatkowe koszty dla producentów, ale jednocześnie zwiększa kontrolę państwa nad jakością refundowanych świadczeń. Choć więc proponowane w projekcie rozwiązania budzą zastrzeżenia i z pewnością wymagają modyfikacji (przede wszystkim ze względu na zbyt dosłowne przeniesienie niektórych mechanizmów stosowanych w polityce lekowej na ten segment rynku), to jednak ich kierunek wydaje się właściwy. Wprowadzają one bowiem instrumenty pozwalające na ocenę jakości i skuteczności produktów finansowanych z publicznych pieniędzy. Ponadto rozwiązania te dają możliwość obniżenia kosztów ponoszonych przez publiczny system ochrony zdrowia, gdyż negocjacje dotyczące cen produktów odbywać się będą na szczeblu centralnym pomiędzy ministerstwem a producentami.
Zwiększenie pozycji negocjacyjnej strony publicznej może uchronić nas przed takimi anomaliami, jakie mają miejsce obecnie, gdy NFZ kupuje pewne produkty powyżej ceny rynkowej.
Na bardziej krytyczną ocenę zasługuje natomiast drugie z proponowanych przez ministerstwo rozwiązań, czyli wprowadzenie dopłat do lepszej jakości wyrobów medycznych, stosowanych w ramach świadczeń gwarantowanych. Obecnie cena wyrobu medycznego wliczona jest w cenę danej procedury medycznej. Wadą tego rozwiązania jest to, że zachęca ono szpitale do kupowania najtańszych produktów i obniżania kosztów zabiegów. Z drugiej jednak strony rozwiązanie to pozwala na zastosowanie droższych rozwiązań u tych pacjentów, którzy z różnych względów tego potrzebują, i to niezależnie od ich statusu materialnego. W efekcie odpowiedzialność za jakość stosowanych produktów i ich dobór do potrzeb pacjenta poprzez umiejętne gospodarowanie posiadanym budżetem spoczywa dziś na placówce medycznej.
Projekt nowelizacji zakłada, że koszt samego wyrobu medycznego zostanie wyodrębniony z kosztu zabiegu. Dla przykładu przeprowadzenie operacji wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego będzie wycenione osobno i sama endoproteza też osobno. Rozwiązanie to pozwoli na kontrolę jakości stosowanych wyrobów i wyrównanie standardów obowiązujących w różnych placówkach. Mechanizm ten zatem może mieć pozytywny wpływ na jakość świadczeń, pod warunkiem że wyrównanie standardów nie będzie równaniem w dół.
A takie ryzyko niestety istnieje. Można bowiem założyć, że limit, do którego NFZ będzie finansować określone grupy wyrobów medycznych, ministerstwo ustawi pod produkty tańsze. W tak niedofinansowanym jak polski systemie ochrony zdrowia decyzja taka nie powinna dziwić. Nowością ma być jednak to, że pacjent będzie mógł skorzystać z wyrobu droższego wówczas, gdy sam do niego dopłaci. Po wprowadzeniu proponowanych zmian wyroby ponadstandardowe będą więc dostępne w publicznej służbie zdrowia, ale wyłącznie dla tych, których będzie na nie stać.
Zaproponowany mechanizm dopłat zatem nie tylko usankcjonuje status quo w zakresie nierówności w dostępie do ochrony zdrowia, ale wręcz te nierówności pogłębi, przenosząc bariery, jakie dotąd charakteryzowały sektor prywatny, do sektora publicznego.
Rozwiązanie to uderza w leżącą u podstaw polskiego systemu ochrony zdrowia zasadę solidaryzmu społecznego, uzależniając jakość świadczeń zdrowotnych oferowanych przez system publiczny od zasobności portfela. Co równie warte podkreślenia, dodatkowe pieniądze z dopłat nie wzmocnią całego sektora, a jedynie punktowo podniosą standard dla jednostkowych pacjentów.
Podsumowując, należy stwierdzić, że choć uporządkowanie rynku wyrobów medycznych zasługuję na pochwalę, to pomysł wprowadzenia współpłacenia przez pacjentów za produkty lepszej jakości, w szczególności te stosowane w zabiegach operacyjnych, takie jak stenty w kardiologii, endoprotezy czy soczewki w leczeniu zaćmy, jest bardzo ryzykowny. Z zasady ogranicza bowiem osobom uboższym dostęp do bardziej nowoczesnych rozwiązań.
Artykuł pierwotnie został opublikowany na stronie Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego.