Kontrakty maskują braki kadrowe. Co znajduje się na umowach lekarzy w Polsce?

Dyrektorzy szpitali boją się zakazu kontraktów nie dlatego, że są one idealnym rozwiązaniem. Boją się, ponieważ kontrakty stały się dla nich narzędziem ratunkowym. Często złym, kosztownym i patologizującym system, ale pozwalającym domknąć grafik, utrzymać oddział i nie przerwać udzielania świadczeń.

Dyskusja o wysokich wynagrodzeniach lekarzy budzi zrozumiałe emocje społeczne. Trudno bowiem oczekiwać obojętności, gdy opinia publiczna dowiaduje się o fakturach wystawianych publicznym szpitalom na milionowe kwoty w obliczu deficytów finansowych systemu i kolejek do świadczeń.

Wysokie wynagrodzenie lekarza może być w pełni uzasadnione, jeśli wynika z wysokich kwalifikacji, szczególnych kompetencji, realnej odpowiedzialności, konieczności podejmowania trudnych decyzji klinicznych czy dużej liczby wykonanych procedur.

Problem zaczyna się wtedy, gdy wynagrodzenie przestaje być przejrzyste i traci związek z rzeczywistym wkładem pracy, efektem klinicznym oraz wynikiem całego procesu leczenia.

Jak są wynagradzani lekarze

Lekarze w publicznym systemie ochrony zdrowia mogą być wynagradzani w kilku różnych formach. Najważniejsze z nich to umowa o pracę, kontrakt cywilnoprawny, najczęściej w formule B2B, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, a także różne modele mieszane.

Sam sposób zatrudnienia ma ogromne znaczenie, ponieważ decyduje nie tylko o wysokości wynagrodzenia, ale także o czasie pracy, odpowiedzialności organizacyjnej, urlopach, kosztach pracodawcy, ubezpieczeniu lekarza od odpowiedzialności cywilnej, kontroli dyżurów i bezpieczeństwie pacjenta.

Umowa o pracę, czyli etat. W tym wariancie lekarz jest pracownikiem szpitala. Otrzymuje wynagrodzenie zasadnicze, do którego mogą dochodzić dodatki za dyżury medyczne, nadgodziny, pracę w nocy, pracę w święta, dodatek stażowy, dodatek funkcyjny, premie, nagrody, odprawy, nagrody jubileuszowe i inne elementy wynikające z przepisów prawa pracy oraz regulaminu wynagradzania danej jednostki.

Ustawa o minimalnych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia dotyczy właśnie pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych i określa mechanizm ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego pracowników wykonujących zawody medyczne. W takim wariancie pracuje około 30% lekarzy. Nie osiągają oni milionowych wynagrodzeń.

Z punktu widzenia szpitala etat oznacza większą odpowiedzialność organizacyjną i większą przewidywalność, ale także większe koszty pośrednie. Szpital nie płaci tylko pensji zasadnicze – ponosi również koszty składek, urlopów, chorobowego, odpraw, dodatków i całego systemu pracowniczego.

Inną bardzo popularną formą zatrudniania medyków jest kontrakt cywilnoprawny. Jest to umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych albo umowa o świadczenie usług medycznych. Lekarz wystawia szpitalowi fakturę, a ten płaci za określony zakres świadczeń: godziny pracy, dyżury, konsultacje, procedury, zabiegi, gotowość albo prowadzenie określonej części działalności.

Kontrakt daje większą elastyczność niż etat. Dyrektor może łatwiej zakontraktować lekarza na określony dyżur, określony zakres procedur albo konkretną liczbę godzin. Dla lekarza kontrakt bywa atrakcyjny, bo pozwala uzyskać wyższą stawkę netto, pracować w kilku miejscach, samodzielnie organizować działalność i negocjować wynagrodzenie bardziej indywidualnie. Z punktu widzenia szpitala kontrakt bywa sposobem na uzupełnienie braków kadrowych, obsadzenie dyżurów i utrzymanie ciągłości pracy oddziału.

Jednocześnie kontrakt jest formą bardziej ryzykowną systemowo. Nie daje takiej samej kontroli czasu pracy jak etat, ułatwia wykonywanie pracy w kilku miejscach, a wynagrodzenie może być mniej przejrzyste.

Umowa cywilnoprawna nie daje statusu pracownika i nie podlega wprost wszystkim mechanizmom ochronnym prawa pracy. Dlatego ta forma może być użytecznym narzędziem organizacyjnym, ale może też stać się sposobem obchodzenia normalnych zasad zatrudnienia, czasu pracy i kontroli kosztów.

Czas ważniejszy niż efekt?

Kontakty dzielą się na kilka rodzajów. Pierwszym z nich jest kontrakt godzinowy. Lekarz otrzymuje określoną stawkę za godzinę pracy – na przykład za pracę dzienną, dyżur, pracę w SOR, na OIT, w poradni, na bloku operacyjnym albo w pracowni diagnostycznej.

Ten model jest najbardziej przejrzysty, ponieważ łatwo policzyć wynagrodzenie: liczba godzin razy stawka. Jego wadą jest jednak to, że premiuje czas, a niekoniecznie jej efekt. Lekarz może zarabiać bardzo dużo, jeśli pracuje bardzo wiele godzin, ale samo wynagrodzenie nie mówi jeszcze nic o jakości, produktywności ani wyniku leczenia.

Formą zbliżoną do kontraktu godzinowego jest kontrakt dyżurowy. Lekarz dostaje określoną kwotę za dyżur, najczęściej 12-, 16- lub 24-godzinny. Ten model jest szczególnie ważny w szpitalach, które muszą utrzymać całodobową gotowość. Problem pojawia się wtedy, gdy dyżur jest bardzo wysoko wyceniany niezależnie od realnego obciążenia pracą albo gdy jedna osoba kumuluje zbyt dużą liczbę dyżurów.

Lekarzy można zatrudniać także na kontrakty ryczałtowe miesięczne. W ich ramach lekarz otrzymuje stałą kwotę za określony zakres obowiązków: prowadzenie oddziału, konsultacje, dyżury, zabezpieczenie zabiegów, nadzór nad zespołem, koordynację pracy lub dostępność.

To może być racjonalne, ale tylko wtedy, gdy zakres obowiązków jest bardzo jasno opisany. Jeżeli nie wiadomo, ile realnie było godzin pracy, ile konsultacji, ile zabiegów, jaka odpowiedzialność i jaki efekt, ryczałt łatwo staje się nieprzejrzystym mechanizmem wypłacania bardzo wysokich kwot.

Istnieją także kontrakty od procedury. Lekarz otrzymuje określoną kwotę za wykonany zabieg, operację, konsultację, opis badania, endoskopię, procedurę kardiologiczną, okulistyczną, urologiczną czy ortopedyczną.

Ten model premiuje produktywność i może być uzasadniony tam, gdzie efekt pracy jest łatwy do policzenia. Jednocześnie stwarza ryzyko, że system zacznie premiować liczbę procedur, a niekoniecznie ich zasadność, jakość i bezpieczeństwo pacjenta.

Najbardziej kontrowersyjnym modelem jest kontrakt procentowy od przychodu lub obrotu. Lekarz nim związany otrzymuje określony procent wartości świadczenia rozliczonego z NFZ. Jeżeli procedura jest wyceniona na 10 000 zł, a lekarz otrzymuje z tego określony procent, to szpital nadal musi pokryć koszty sali operacyjnej, anestezjologii, pielęgniarek, diagnostyki, leków, materiałów, hospitalizacji, powikłań, administracji, amortyzacji i kosztów pośrednich.

Lekarz może więc zarobić bardzo dobrze, a szpital na tej samej procedurze może zarobić niewiele albo nawet stracić.

Teoretycznie bardziej racjonalny niż kontrakt od przychodu jest kontrakt oparty na zysku lub marży. W jego ramach wynagrodzenie lekarza jest powiązane nie z samą wartością wykonanych świadczeń, lecz z wynikiem finansowym po uwzględnieniu kosztów.

W praktyce model ten znajduje zastosowanie głównie tam, gdzie lekarz wykonuje wysoko wyceniane i dochodowe procedury, na przykład w kardiologii interwencyjnej, ortopedii, neurochirurgii czy wybranych obszarach medycyny zabiegowej.

Jednocześnie jest to jeden z mechanizmów, które mogą prowadzić do powstawania bardzo wysokich, trudnych społecznie do zaakceptowania wynagrodzeń, czyli tzw. kominów płacowych, zwłaszcza gdy udział lekarza w marży jest wysoki, a zasady rozliczania kosztów nie są dostatecznie przejrzyste.

Liczy się przejrzystość, a nie forma

Najczęściej spotykaną formą zatrudnienia lekarzy są w praktyce modele mieszane. Lekarz może mieć podstawową stawkę godzinową, dodatkową stawkę za dyżury, osobne wynagrodzenie za procedury, ryczałt za gotowość, dodatek funkcyjny i premię za nadwykonania.

Właśnie w takich modelach najłatwiej powstają kominy płacowe, ponieważ kilka mechanizmów wynagradzania nakłada się na siebie. Lekarz może być opłacany jednocześnie za czas, gotowość, funkcję, procedurę i przychód. Bez bardzo dokładnej kontroli trudno wtedy odpowiedzieć, za co szpital faktycznie płaci.

Najbezpieczniejszy z punktu widzenia publicznego szpitala jest taki system, w którym wiadomo: ile lekarz realnie pracuje, ile ma dyżurów, jakie procedury wykonuje, jaką ponosi odpowiedzialność, jaki jest koszt jego pracy, jaki wynik generuje dana działalność, jaka jest jakość leczenia i czy wynagrodzenie nie jest oderwane od pełnych kosztów ponoszonych przez szpital.

Dlatego sama forma zatrudnienia nie przesądza jeszcze o patologii. Etat może być źle zorganizowany i nieefektywny. Kontrakt może być uczciwy, potrzebny i racjonalny. Ale największe ryzyko powstaje wtedy, gdy kontrakt jest nieprzejrzysty, oparty na przychodzie zamiast na realnym koszcie i jakości, pozwala kumulować wiele źródeł wynagrodzenia oraz nie podlega wystarczającej kontroli czasu pracy i efektów leczenia.

W praktyce oznacza to na przykład sytuację, w której lekarz otrzymuje wysoki procent od przychodu z procedury, choć szpital ponosi wszystkie koszty: sali operacyjnej, sprzętu, materiałów, anestezjologii, pielęgniarek, diagnostyki, powikłań i gotowości całego zaplecza. W takiej sytuacji realna marża szpitala może być dużo niższa albo wręcz ujemna.

Dobrym przykładem patologii jest opisywana publicznie sprawa dr. Dawida Kacprzyka ze Szpitala Południowego w Warszawie. Nie chodzi tu wyłącznie o wysokość wynagrodzenia, choć kwota ponad 1,6 mln zł rocznie dla młodego lekarza w trakcie specjalizacji sama w sobie wywołała uzasadnione pytania.

Istotniejsze jest to, jaki mechanizm ta sprawa odsłoniła: możliwość kumulowania ogromnej liczby godzin, funkcji i źródeł wynagrodzenia przy niewystarczającej kontroli realnie wykonanej pracy, obecności w miejscu świadczenia usług oraz efektów organizacyjnych dla pacjentów.

Sprawa dr. Kacprzyka jest więc przykładem tego, do czego prowadzi nieprzejrzysty model kontraktowy: do sytuacji, w której publiczne pieniądze mogą odpływać szerokim strumieniem, a pacjent, personel i opinia publiczna dowiadują się o tym dopiero wtedy, gdy sprawa wybucha medialnie.

Taki system niszczy zaufanie do ochrony zdrowia, krzywdzi uczciwie pracujących lekarzy i wzmacnia społeczne przekonanie, że publiczne szpitale są miejscem prywatnego zarabiania, a nie opieki nad pacjentami.

Wysokie kontrakty lekarskie nie są zjawiskiem oderwanym od kondycji systemu ochrony zdrowia. Powstają tam, gdzie szpitale funkcjonują pod presją niedoboru kadr, źle wycenionych świadczeń, rosnących kosztów, niepełnej kontroli czasu pracy i konieczności utrzymania ciągłości działania za wszelką cenę.

W takich warunkach kontrakt przestaje być wyłącznie formą organizacji pracy, a staje się narzędziem ratunkowym – sposobem na obsadzenie dyżuru, utrzymanie oddziału, zabezpieczenie bloku operacyjnego albo uniknięcie ograniczenia świadczeń.

Dlatego uczciwa debata o wynagrodzeniach lekarzy nie powinna być oskarżeniem środowiska medycznego. Trzeba wyraźnie odróżnić wysokie wynagrodzenie za rzeczywistą, odpowiedzialną i potrzebną pracę od patologii kontraktów niepowiązanych z kosztami, jakością, bezpieczeństwem pacjenta i wynikiem finansowym placówki.

Wysokie kontrakty lekarskie są więc najczęściej nie tyle przyczyną kryzysu, ile jego objawem. Pokazują, że publiczny szpital utracił zdolność racjonalnego zarządzania kadrami i finansami. Dyrektor nie płaci wtedy wyłącznie za pracę lekarza.

Płaci za utrzymanie oddziału, za domknięcie grafiku dyżurowego, za uniknięcie zamknięcia SOR-u, OIT, bloku operacyjnego, anestezjologii, radiologii czy oddziału zabiegowego. Płaci za to, żeby szpital mógł dalej wykonywać świadczenia, rozliczać kontrakt z NFZ i formalnie zapewniać ciągłość leczenia. W tym sensie bardzo wysokie kontrakty często są ceną za przetrwanie źle zorganizowanego i źle finansowanego systemu.

Skąd biorą się nadmiernie wysokie kontrakty lekarzy

Bez odpowiedzi pozostaje jednak na razie pytania o to, skąd biorą się nadmiernie wysokie kontrakty lekarzy, o których słyszmy w mediach w ostatnim czasie. Powodem tego stanu rzeczy jest – systemowo – niedobór lekarzy w określonych specjalnościach i regionach.

Nie chodzi o całościowy „brak lekarzy” (osiągamy mniej więcej średnią europejską – 4,1 lekarza na 1000 mieszkańców), ale o deficyty konkretnych specjalistów: anestezjologów, chirurgów, ortopedów, radiologów, czy innych specjalistów, bez których szpital nie może normalnie funkcjonować.

Jeżeli dyrektorowi brakuje lekarzy, to musi zaoferować wyższe stawki, aby tych lekarzy pozyskać. Obawy dyrektorów budzi utrata kontraktu z NFZ lub ograniczeniem działalności. Jeżeli szpital nie zapewni wymaganej obsady, nie wykona świadczeń. Jeżeli nie wykona świadczeń, straci przychód. Jeżeli straci przychód, pogorszy wynik finansowy i może wejść w spiralę zadłużenia.

W efekcie, dyrektor płaci wysoką stawkę nie dlatego, że uważa ją za racjonalną, ale dlatego, że alternatywa wydaje się gorsza: zamknięcie oddziału, konflikt z pacjentami, mediami, samorządem, wojewodą, NFZ i personelem.

Brakuje również transparentnych benchmarków wynagrodzeń. W wielu szpitalach nie ma jasnej odpowiedzi na podstawowe pytania: ile lekarz faktycznie przepracował godzin, ile miał dyżurów, ile wykonał procedur, jaka była jego stawka godzinowa po przeliczeniu całego wynagrodzenia, czy godziny pracy nie nakładały się z innymi miejscami zatrudnienia, czy wynagrodzenie było powiązane z jakością, odpowiedzialnością i efektem pracy. Bez takich danych łatwo powstają kominy płacowe, których nikt nie potrafi racjonalnie uzasadnić.

Zakaz kontraktów ujawniłby niedobór kadr

Dyrektorzy szpitali boją się zakazu kontraktów nie dlatego, że kontrakty są idealnym rozwiązaniem. Boją się, ponieważ kontrakty stały się dla nich narzędziem ratunkowym. Często złym, kosztownym i patologizującym system, ale pozwalającym domknąć grafik, utrzymać oddział i nie przerwać udzielania świadczeń.

Etatyzacja zwiększa także widoczność kosztów pracy. Na kontrakcie wiele rzeczy mieści się w jednej fakturze. Na etacie trzeba pokazać pełny koszt pracowniczy. To może ujawnić, że prawdziwe utrzymanie publicznego szpitala jest znacznie droższe, niż wynikało z dotychczasowych kalkulacji.

Kontrakty przerzucają także część ryzyka na lekarza. Lekarz kontraktowy sam odpowiada za swoją działalność gospodarczą, podatki, ubezpieczenie, urlop i organizację pracy. Po etatyzacji większa część ryzyka wraca do szpitala.

Najważniejsze jest jednak to, że zakaz kontraktów ujawniłby prawdziwy niedobór kadr. Dziś kontrakty maskują wiele problemów: brak lekarzy, złą organizację dyżurów, niedofinansowanie gotowości, źle wycenione świadczenia, wielomiejscowość pracy i chaos kadrowy. Jeżeli zabierzemy dyrektorom to narzędzie bez rozwiązania przyczyn, system może się miejscami rozsypać.

Dlatego rozsądna reforma nie powinna polegać na prostym zakazie wszystkich kontraktów. Powinna zacząć się od zakazu lub silnego ograniczenia kontraktów od obrotu i przychodu, centralnej ewidencji czasu pracy, jawnych wewnętrznych benchmarków stawek, etatyzacji funkcji kierowniczych i odpowiedzialnych za organizację szpitala, kontroli dyżurów oraz poprawy wyceny świadczeń.

Kontrakt powinien być narzędziem uzupełniającym, a nie podstawą funkcjonowania publicznego szpitala.