Lekarze – źródło problemów czy kozioł ofiarny? [POLEMIKA]

System ochrony zdrowia jest chory, ale śledząc obecnie dyskurs medialny można odnieść wrażenie, że za wszystkie jego bolączki odpowiedzialne są zarobki personelu medycznego ze szczególnym uwzględnieniem lekarzy. Po ukończeniu bezpłatnych studiów uwłaszczają się na państwowych pieniądzach, za nic mając powołanie, etykę i dobro pacjenta. Robienie z lekarzy kozłów ofiarnych to droga donikąd.

Naczelna Izba Lekarska (NIL) przedstawiana bywa jako mafijna organizacja, która, sztucznie ograniczając dostęp do zawodu, stoi na straży horrendalnie wysokich pensji medyków, nierzadko przekraczających 100 tys. złotych miesięcznie. Spojrzenie to, być może odpowiadające na emocję społeczną, jest jednak wysoce szkodliwe, i to nie tylko dla personelu medycznego, lecz przede wszystkim dla pacjentów – na braku wzrostów nakładów na ochronę zdrowia bez wątpienia to właśnie obywatele stracą najwięcej.

Skąd się biorą wysokie zarobki (niektórych) lekarzy?

W ostatnich miesiącach ogólnopolskie media obiegło wiele historii dotyczących zjawiska, które można zbiorczo określić mianem „faktur grozy”.

Przypadek kardiologa z Konina czy lekarzy pracujących w warszawskich szpitalnych oddziałach ratunkowych łączy jedno – rachunki wystawione placówkom medycznym przez lekarzy pracujących na umowach cywilnoprawnych, tzw. kontraktach (B2B), opiewające na kwoty powyżej 100 tys. złotych. Skąd taka wysokość?

Najczęściej takie zarobki wynikają z liczby przepracowanych godzin. Lekarzy na kontraktach nie obowiązują ograniczenia czasu pracy charakterystyczne dla etatowców. Pracując prawie 400h miesięcznie, przy stawce 250 zł za godzinę, nie jest niemożliwym osiągnięcie przychodów rzędu 100 tys. złotych.

Czy specjaliście w swoim fachu, pracującemu nierzadko w ciężkich, obciążających zarówno psychicznie, jak i fizycznie warunkach, należy się takie wynagrodzenie godzinowe – pozostawiam czytelnikowi.

Przepracowanie lekarzy wzbudza oczywiście słuszne kontrowersje. Odbija się ono na jakości opieki nad pacjentem, dlatego zarządzający placówkami zdrowotnymi powinni tak organizować ich funkcjonowanie, by praca tam nie była codzienną walką i mordęgą, którą są w stanie przetrwać tylko najsilniejsi.

Horrendalne zarobki to margines

Należy wspomnieć również o zapisach w kontraktach umożliwiającym lekarzom pobieranie wynagrodzenia określanego jako procent wartości wykonywanej przez niego procedury, np. operacji chirurgicznej. Ich wyceną zajmuje się Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) wraz z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ).

Niektóre procedury zabiegowe są wycenione nieproporcjonalnie dobrze, więc szpitalom zależy na możliwości ich wykonywania. Jeżeli lekarz wykonuje w ciągu miesiąca dużą liczbę dobrze wycenionych procedur, jest w stanie osiągnąć bardzo wysokie przychody.

Jednakże, pomimo wypłacania sporych kwot ich wykonawcom, placówka, dzięki hojnym wycenom, wciąż notuje zysk, który może być przeznaczony na funkcjonowanie oddziałów nie mogących wykonywać tak lukratywnych procedur.

Jednocześnie, lekarz jako kontrahent może być obciążony np. kosztami materiałów zużytych podczas danej procedury. Sama kwota na wystawionej przez niego fakturze nie powinna być interpretowana jako jego dochód – wszystko zależy od zapisów w kontrakcie.

Wyjątkowo wysokie zarobki są natomiast zjawiskiem marginalnym i dotyczą 1% wszystkich lekarzy specjalistów pracujących na kontraktach. Z przytoczonych na łamach Klubu Jagiellońskiego danych z 242 szpitali z września 2024r. wynika, że lekarzy – kontraktowców zarabiających powyżej 100 tys. złotych jest 431.

Mediana wynagrodzeń w wypadku tej formy zatrudnienia wynosi 24 642zł, a na etacie 21 585zł miesięcznie. Nie można tym samym stwierdzić, że większość lekarzy w Polsce należy do krezusów, choć oczywiście nie są to zarobki niskie. Jak się te kwoty mają do budżetów szpitali?

Porozumienie Rezydentów Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy zebrało dane z 321 placówek, i ustaliło, że wynagrodzenie personelu medycznego stanowi średnio 55% budżetu szpitali, z czego wynagrodzenia samych lekarzy stanowią 23%.

Widzimy zatem, że choć wynagrodzenia są dla szpitali największym obciążeniem budżetowym, to nie są to wydatki przytłaczające swą wielkością wszystkie inne koszty związane z ich funkcjonowaniem.

Pretekst dla rządu

Wysokie wynagrodzenia bardzo wąskiej grupy lekarzy stają się dla rządu pretekstem do prac nad niekorzystną dla medyków nowelizacją, a nawet zawieszeniem ustawy o sposobie ustalania minimalnych wynagrodzeń w ochronie zdrowia.

Przypomnijmy, po wielu latach protestów różnych grup zawodowych wchodzących w skład personelu medycznego, w 2017 r. uchwalono ustawę, która zapewnia godne wynagrodzenia w ochronie zdrowia i ich coroczną waloryzację.

Określa ona minimalne wynagrodzenie etatowych pracowników systemu opieki zdrowotnej jako kwotę bazową, która odpowiada przeciętnemu wynagrodzeniu w gospodarce narodowej w r. poprzednim, przemnożoną przez odpowiedni współczynnik z siatki płac.

Dla lekarza specjalisty współczynnik ten wynosi 1,45; dla pielęgniarki ze specjalizacją i wykształceniem magisterskim 1,29; dla lekarza rezydenta będzie to 1,19, a dla opiekuna medycznego 0,86 – lista ta się tutaj nie kończy, a zainteresowanych odsyłam do strony.

Ustawa jest szczególnie istotna dla najsłabiej wynagradzanych, a niezbędnych dla funkcjonowania placówek ochrony zdrowia pracowników – opiekunów medycznych, fizjoterapeutów, elektroradiologów i innych zawodów medycznych.

Młodzi lekarze odbywający szkolenie specjalizacyjne również są najczęściej pracownikami etatowymi wynagradzanymi najniższą dopuszczalną ustawowo stawką. Tymczasem, w związku z tragiczną sytuacją budżetową wielu polskich szpitali zobowiązania finansowe wynikające z ustawy stają się obciążeniem nie do udźwignięcia.

Rząd, chcąc ratować tonący okręt, jakim jest system opieki zdrowotnej w Polsce, szuka oszczędności, gdzie tylko się da – stąd dyskusja dotycząca zmiany powyższej ustawy. Zdaje się on jednocześnie zapominać, że w tym systemie najistotniejsi są ludzie go tworzący. Czy pacjent może zaopiekować się w szpitalu sam, bez pomocy pracowników medycznych?

Premier Donald Tusk mówiąc, że „jedynym celem resortu zdrowia będzie poprawa sytuacji pacjentów, […] nie poprawa sytuacji lekarzy, tylko poprawa sytuacji pacjentów”, tworzy iluzję, w której zrzuca na karb ich, i szerzej wszystkich pracowników medycznych, odpowiedzialność za złe funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce.

Za mało pieniędzy w systemie

Liczby jednak nie kłamią – na funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej wydajemy zdecydowanie mniej, niż wynosi średnia unijna. W 2023r., według Eurostatu, wydawaliśmy na ochronę zdrowia (bez uwzględnienia nakładów prywatnych) 5,7% PKB, podczas gdy średnia w UE wyniosła 7,2%.

Według danych OECD za rok 2022 na ochronę zdrowia w UE per capita mniej wydają jedynie Węgry, Chorwacja, Bułgaria i Rumunia. Biorąc pod uwagę PKB Polski za rok 2024, te brakujące do średniej unijnej 1,5 pkt. procentowego to dodatkowe 54,615 mld zł.

Zamiast 14 mld zł deficytu w budżecie NFZ w obecnym roku i 23 mld zł już zapowiadanych na przyszły rok udałoby się rozpocząć proces oddłużania polskich szpitali, zapewnić pacjentom dostęp do nowoczesnych terapii, a także dokonać corocznej waloryzacji wynagrodzeń personelu.

Tymczasem rząd podejmuje działania zupełnie odwrotne od tych, które mogłyby pomóc w rozwiązaniu kwestii niedofinansowania systemu. Przegłosowana latem przez Sejm ustawa obniżająca składkę zdrowotną dla przedsiębiorców jest tego najjaskrawszym przykładem.

Gdyby nie weto prezydenta Andrzeja Dudy, budżet NFZ uszczuplałby o 5 miliardów złotych rocznie, pogłębiając problem z realizacją wyrażonego wprost w art. 68 Konstytucji RP zobowiązania państwa wobec obywateli do zapewnienia im dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych ze środków publicznych.

Wpływ izb lekarskich na liczbę lekarzy – fakty i mity

Środowisku lekarskiemu stawia się zarzuty o sztuczne i interesowne ograniczanie dostępu do zawodu, mimo niedoborów wśród kadr medycznych. Faktem jest, że choć NIL sprzeciwiała się masowemu otwieraniu kierunków lekarskich, nie powinno się dostrzegać w tym działaniu dbania wyłącznie o swoje partykularne interesy.

Minister edukacji i szkolnictwa wyższego za rządów Prawa i Sprawiedliwości Przemysław Czarnek chcąc drastycznie zwiększyć liczbę miejsc na kierunku lekarskim, obniżył wymagania dla uczelni chcących go otworzyć.

Doprowadziło to do sytuacji, w której młodzi adepci sztuki medycznej nie mieli możliwości właściwej realizacji programu nauczania dla kierunku lekarskiego. Brak własnej bazy dydaktycznej w zakresie nauk podstawowych, w tym niedostępność prosektoriów, nieodbywające się zajęcia, kadra nie mająca odpowiednich kwalifikacji do nauczania – to tylko część zarzutów stawianych nowym fakultetom.

W efekcie, z 14 inaugurującym działalność w październiku 2023r., początkowo tylko 4 otrzymały pozytywną ocenę Polskiej Komisji Akredytacyjnej. Ocena ta, jako niewiążąca, została przez ministerstwo zignorowana, a uczelnie kontynuowały nabór. Nie dziwi zatem postawa NIL-u, wychodząca z założenia, że kiepsko wykształcony lekarz może stanowić zagrożenie dla pacjentów.

Presja miała sens – w 2025 r. akredytacji nie otrzymały już tylko 2 kierunki, a naukę rozpoczęło 10 504 studentów. Zasadne staje się wręcz pytanie, czy kształcenie tak wielu lekarzy jest uzasadnione – w tym momencie powinniśmy bliżej przyjrzeć się tezie o „braku lekarzy w Polsce”.

Czy w Polsce brakuje lekarzy?

Obecnie w naszym kraju przypada, w zależności od źródła danych, 3,4-3,6 lekarza na 100 tys. mieszkańców. Według analiz NIL, wskaźnik ten powinien wynosić 4,1, a zgodnie z prognozami potrzeb zdrowotnych, w perspektywie 25-letniej powinniśmy dążyć do podwyższenia tego wskaźnika do 5,14. Faktem jest zatem, że obecnie w Polsce liczba lekarzy jest niewystarczająca, a szczególne braki widoczne są w części specjalizacji zabiegowych czy internie.

Jednakże, przy utrzymaniu już istniejących limitów kształcenia, w 2048 r. wskaźnik ten wyniesie 6,3, co przy zapowiadanej przez rząd likwidacji części oddziałów czy nawet całych szpitali powiatowych, stawia pod znakiem zapytania sens utrzymywania tak dużej liczby miejsc na kierunku lekarskim.

Tym bardziej widać więc, że dostęp do zawodu nie jest w żaden sposób limitowany, a już niedługo podaż będzie przewyższać popyt. Wskutek tego najprawdopodobniej będziemy kształcić lekarzy „na eksport”, marnotrawiąc środki publiczne.

Wbrew powszechnemu mitowi, obecnie nie mamy do czynienia ze zjawiskiem masowej emigracji lekarzy z kraju – rocznie wyjeżdża ok. 900, liczba marginalna w stosunku do aktualnej liczby studentów kierunku lekarskiego – powinno nam wszystkim zależeć na podtrzymaniu tego trendu.

Czy Ministerstwo Zdrowia nie powinno skupić się raczej na promowaniu kierunku pielęgniarskiego oraz zwiększenia dostępności opiekunów, asystentów i sekretarzy medycznych? Odpowiedź na to pytanie pozostawiam decydentom.

Interna i chirurgia – deficyty

Poczucie braku dostępności lekarzy wynika, oprócz wspomnianego wyżej, nie tak dużego, aczkolwiek realnego niedoboru kadrowego, z wielu innych czynników. W niektórych specjalizacjach braki te są bardziej odczuwalne – tak jest m.in. w chirurgii ogólnej i specjalizacji z chorób wewnętrznych.

Zwłaszcza w mniejszych powiatach szpitale, chcąc przyciągnąć specjalistów, muszą oferować coraz wyższe wynagrodzenia. Zwiększenie podaży miejsc specjalizacyjnych jest rozwiązaniem pozornym, bo pomija istotę problemu– dziedziny te nie są popularne wśród młodych lekarzy.

Interna i chirurgia ogólna cechują się dużym stopniem trudności i ciężkimi warunkami wykonywania zawodu przy jednocześnie dość skromnym, w porównaniu do innych specjalizacji, wynagrodzeniem. Dyżury są zwykle mocno obciążające, liczba pacjentów przytłacza, a braki kadrowe ograniczają możliwość uzyskania pomocy od bardziej doświadczonych kolegów.

Lekarze często muszą zmagać się z małą dostępnością do badań diagnostycznych i ograniczoną pomocą personelu pielęgniarskiego, który sam jest nadmiernie obciążony. W specjalizacjach zabiegowych dochodzi także czynnik fizycznego wyczerpania wielogodzinnym staniem przy stole operacyjnym. Nic więc dziwnego, że młodzi wybierają inne, mniej eksploatujące i lepiej płatne dziedziny.

Polska powiatowa i pokrzywdzona

Rekrutujące się na rezydenturę osoby ukończyły zazwyczaj studia w jednym z kilku większych polskich miast. Trudno powiedzieć konkretnie, na ile chęć pozostania w tych obszarach metropolitalnych wpływa na ich wybory, lecz z pewnością nie jest to zjawisko marginalne.

Nie bez powodu prowincjonalne placówki kuszą kandydatów dodatkami do pensji. Mimo to, każdego roku wiele miejsc rezydenckich w „Polsce powiatowej” pozostaje nieobsadzonych.

Z drugiej strony, częściej wybierane wielkomiejskie placówki nie mają fizycznej możliwości otwarcia większej liczby miejsc szkoleniowych. Szerokim echem odbiła się w środowisku lekarskim ankieta przeprowadzona wśród rezydentów anestezjologii i intensywnej terapii, obnażająca problemy z poziomem kształcenia.

Częstym zjawiskiem okazało się wykonywanie zbyt małej liczby procedur, prowadzenie jednego znieczulenia przez kilku młodych lekarzy czy niezrealizowanie modułu z intensywnej terapii.

Anestezjologia nie jest jedyną specjalizacją, w której występuje problem z dostatecznym dostępem do procedur, a przecież to właśnie powtarzalność w ich wykonywaniu, tzw. „nabicie ręki”, jest niezbędne, by samodzielnie praktykować w sposób skuteczny i bezpieczny dla pacjenta.

Niedobór specjalistów to nie problem „kast”

Dylematy, z którymi podczas wyboru specjalizacji mierzą się młodzi lekarze, mają odzwierciedlenie w danych dot. rekrutacji. Jesienią 2024 r., przyjęcie miejsca specjalizacyjnego w ramach rezydentury potwierdziło 4348 lekarzy, dostępnych miejsc było wtedy 6651.

Oznacza to jedno – rozpoczęcie specjalizacji w najszybszym możliwym terminie nie jest celem nadrzędnym lekarzy na początku drogi zawodowej, a istotniejsze są w tym wypadku zainteresowania, specyfika pracy w danej specjalizacji czy preferencje związane z wyborami w życiu prywatnym.

Nie chciałbym jednoznacznie wyrokować – wiele specjalizacji, np. endokrynologia czy urologia, od lat cechuje się małą liczbą dostępnych miejsc szkoleniowych.

Trudno powiedzieć, czy wynika to z rzetelnej analizy zapotrzebowania, czy też zaistniał tutaj mechanizm patologicznej „ochrony rynku” przez konsultantów wojewódzkich, na podstawie opinii których wojewodowie zgłaszają do Ministerstwa Zdrowia zapotrzebowanie na miejsca szkoleniowe.

Należy jednak podkreślić, że istnieją instrumenty, które umożliwiają Ministerstwu regulację liczby miejsc szkoleniowych, a wpływ konsultantów ma swoje granice. Niedobór specjalistów w niektórych dziedzinach jest problemem bardzo złożonym i nie można go sprowadzić do ograniczania miejsc szkoleniowych przez domniemane „kasty”.

Zapewnienie warunków pracy, które nie będą prowadzić do szybkiego wypalenia zawodowego, umożliwienie realizacji programu specjalizacji i dostateczne wsparcie mentorów to absolutne podstawy, nad którymi powinno czuwać Ministerstwo Zdrowia. Być może gdy te warunki będą spełnione, również mniej rozchwytywane dzisiaj specjalizacje zyskają większą popularność.

Ukraińscy lekarzy nie mówią po polsku?

Chciałbym jeszcze wspomnieć o innym przykładzie działań NIL rzekomo ograniczającym dostępność lekarzy w Polsce, czyli jej sprzeciwowi wobec przyznawaniu tzw. warunkowych praw wykonywania zawodu lekarza.

Od 2022 r. lekarze z Ukrainy mogli praktykować w Polsce na mocy decyzji ministra zdrowia. Nie musieli ani nostryfikować dyplomu, ani wykazywać się znajomością języka polskiego w stopniu biegłym.

NIL stała na stanowisku, że wiedzę lekarzy wykształconych poza UE powinniśmy weryfikować tak samo, jak rodzimych absolwentów. Rzecz jasna, można je uznać za formę „zasłony dymnej” i ochrony rynku, ale biorąc pod uwagę bezpieczeństwo pacjentów, trudno nie uznać trafności tej argumentacji.

W 2025 r. wraz z nowelizacją ustawy o pomocy obywatelom Ukrainy zniesiono możliwość wnioskowania o warunkowe PWZ lekarza, choć już przyznane uprawnienia pozostają w mocy. Ustawodawca przyznał zatem rację NIL.

***

Mam nadzieję, że udało mi się tutaj choć trochę rozwiać wątpliwości i kontrowersje w toczącej się obecnie dyskusji o finansowaniu ochrony zdrowia. Patologie należy piętnować, ale pamiętajmy, że zarówno pacjenci, jak i przedstawiciele ochrony zdrowia grają do tej samej bramki.

Wszystkim nam zależy na dobrym funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej, a krzykliwe nagłówki nie powinny przysłonić społeczeństwu najważniejszej prawdy – bez odpowiedniego finansowania nigdy nie będzie to możliwe. Z pustego i Salomon nie naleje.