NFZ jest oszczędniejszy niż sektor komercyjny. Prywaciarzom nie opłaca się leczyć poważnych chorób

„Poszedłem na zabieg w szpitalu prywatnym, zapłaciłem duże pieniądze, ale się nie udało, więc odesłali mnie karetką do szpitala publicznego”. Komercyjny sektor medyczny często wykonuje tylko te zabiegi, które wiążą się z niewielkim ryzykiem i pewnym zyskiem, a pozostałe przypadki spycha do publicznej służby zdrowia. Jednocześnie państwowe placówki nie są w stanie zapewnić wielu usług medycznych, dlatego pacjenci coraz częściej muszą płacić za prywatne wizyty u lekarza. Ubożsi nieraz w ogóle nie otrzymują leczenia, póki nie trafią na SOR, wobec czego Polska jest m.in. liderem w zabiegach amputacji kończyn. O wyzwaniach i zagrożeniach związanych z postępującą komercjalizacją polskiej służby zdrowia Radosław Dutczak rozmawia z Marią Liburą.

Można powiedzieć, że w Polsce komercyjny sektor usług medycznych jest „respiratorem” dla niewydolnej opieki publicznej, zastępuje ją tam, gdzie państwo sobie nie radzi. Taki stan rzeczy automatycznie dyskryminuje osoby starsze, pochodzące z mniejszych miejscowości czy ubogie, które nie mogą sobie pozwolić na opłacenie prywatnej wizyty. Jak pani zdaniem ma się to do art. 68. Konstytucji RP, który zapewnia wszystkim obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych?

Rzeczywiście, biorąc pod uwagę specjalistyczną opiekę ambulatoryjną, można powiedzieć, że państwo nie wypełnia swoich konstytucyjnych zobowiązań wobec obywateli. Przyglądając się zmianom poziomu finansowania ochrony zdrowia na przestrzeni lat, można odnieść wrażenie, że jest to pokłosie reformy z 1998 r. Stało za nią ciche założenie, że Polacy „dokupią” sobie świadczenia ambulatoryjne. Dla wielu pacjentów prawo do opieki zdrowotnej finansowanej z budżetu państwa jest prawem czysto teoretycznym i oznacza co najwyżej możliwość zapisania się do długiej kolejki oczekujących.

Dlaczego tak się stało?

Początkowo niedofinansowanie, oczywiście nie wprost, usprawiedliwiano tym, że państwo zagwarantuje dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej i szpitali, a usługi z zakresu opieki ambulatoryjnej, będącej ogniwem pośrednim między tymi dwoma, muszą sobie zapewnić sami pacjenci. Najbardziej zdesperowani pójdą na SOR.

Niewątpliwie był to sposób na szukanie oszczędności, ale cały pomysł oparto na błędnych założeniach. Po pierwsze, uznano, że pacjenci będą racjonalnie korzystać z rynku komercyjnego, a przecież już wtedy było wiadomo, że bez kontroli ze strony państwowego płatnika korzystanie z tych świadczeń jest głęboko nieracjonalne.

Po drugie, pacjent ma prawo nie wiedzieć, do jakiego lekarza powinien pójść. Poza tym podlega całkowicie przypadkowym wpływom, np. poradom sąsiadów. Trzecim czynnikiem był początkowy brak zaufania do lekarzy pierwszego kontaktu. Pacjenci za „prawdziwego lekarza” uznawali wyłącznie specjalistę. Na szczęście dzięki lekarzom rodzinnym powoli się to zmienia. Dużo dobrego w tym zakresie zrobili tacy lekarze, jak prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, Artur Ślusarczyk czy Piotr Zieliński.

To właśnie zmiana postrzegania przez pacjentów lekarzy pierwszego kontaktu stwarza możliwość powrotu do idei współpracy lekarzy rodzinnych ze specjalistami. Problem polega na tym, że sektor komercyjny rozrósł się do takich rozmiarów, że zaczął być hamulcowym podobnych zmian.

Rozrósł się, a według raportu PwC to dopiero początek. Rynek abonamentów i ubezpieczeń medycznych ma rosnąć 15-20% rocznie do 2026 r. Z jakimi wyzwaniami dla państwa będzie to związane?

Sektor komercyjny, oferując usługi zdrowotne, kieruje się przesłankami rynkowymi. Obecnie prywatne ubezpieczenia dotyczą specyficznych zakresów usług, czyli takich, które wiążą się z niskim ryzykiem. Jest to problematyczne, ponieważ może oznaczać przerzucanie kosztów na sektor publiczny. Coraz częściej widzimy wpisy typu: „Poszedłem na zabieg w szpitalu prywatnym, zapłaciłem duże pieniądze, ale się nie udało, więc odesłali mnie karetką do szpitala publicznego”. Dochodzimy do momentu, w którym sektor komercyjny jest na tyle duży, że trzeba go pod tym kątem uregulować.

Państwo powinno aktywnie przeciwdziałać sytuacjom, w których sektor komercyjny może wziąć tylko to, co mu się opłaca, a wszystko inne „zrzucić” na powszechny system ubezpieczenia zdrowotnego. Takie sytuacje zdarzają się nawet w przypadkach finansowania przez NFZ procedury przeprowadzanej w szpitalu prywatnym. To dyskryminacja publicznej służby zdrowia. W takich warunkach nie ma ona szans konkurować z sektorem komercyjnym.

Naturalnym jest, że kiedy stwarzamy sytuację, w której można wykonywać tylko te usługi, które są opłacalne, a całą resztę zignorować, to podmioty działające dla zysku dokładnie tak zrobią. W związku z tym opieka publiczna zawsze startuje na nierównych warunkach, ponieważ musi zająć się każdym pacjentem.

Kolejną patologią jest przyśpieszanie leczenia pacjenta poprzez wizytę w podmiocie komercyjnym, u konkretnego lekarza, który może pomóc w dostaniu się do np. publicznego szpitala. Taka szara strefa jest w tej chwili częścią składową systemu.

Nie chcę krytykować lekarzy, bo oni często przyjmują pacjentów, którzy są w naprawdę złym stanie i dla których wysupłanie kilkuset złotych na wizytę jest jedyną możliwością dostania się do szpitala na czas. Alternatywą dla nich jest często czekanie na pogorszenie się stanu zdrowia i wylądowanie na SOR-ze.

Nie chodzi o to, żeby karać lekarzy albo zamienić rejestrację w linię Maginota, przez którą żaden pacjent nie prześlizgnie się na preferencyjnych warunkach. Dopóki nie poprawi się dostępność ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, ludzie siłą rzeczy będą obchodzić wadliwy system. Oczywiście klasie średniej w takich warunkach jest łatwiej. Tak jak powiedział prof. Flis, „klasa średnia wyróżnia się tym, że jest na ty przynajmniej z jednym lekarzem”.

Projekt centralnej rejestracji może być skutecznym sposobem na usprawnienie systemu, np. poprzez znalezienie miejsc, gdzie są przestoje. Musimy jednak uważać, żeby kwestie związane ze sprawiedliwym ustawianiem pacjentów w kolejkach zgodnie z kolejnością zgłoszeń nie odwróciły uwagi od prawdziwego problemu – co zrobić, żeby pacjent dostał opiekę wtedy, kiedy jej potrzebuje.

Jak wiele pani zdaniem ten niedomagający system „leczenia na NFZ” wciąż nam zapewnia?

Od momentu powstania Narodowy Fundusz Zdrowia jest pod nieustannym atakiem za wszystko, co się dzieje w ochronie zdrowia. Dopiero od niedawna sytuacja nieco się poprawiła. W społeczeństwie coraz bardziej rośnie świadomość, że likwidacja NFZ-u nie rozwiąże żadnego problemu, a wręcz stworzy całą masę nowych, o których teraz nawet nie myślimy.

Przede wszystkim zapominamy, że pod względem kosztów administracyjnych NFZ jest bardzo oszczędną instytucją. Moim zdaniem jest nawet zbyt tani. Sytuacja, w której tak duża instytucja wydaje ok. 1% swojego budżetu na administrację, jest ewenementem na skalę światową. Wszyscy, którzy chcą mieć zagwarantowane leczenie na wysokim poziomie, powinni żądać, żeby Narodowy Fundusz Zdrowia wydawał więcej na zarządzanie.

Medialne nagonki na NFZ krytykujące liczbę pracowników czy powstanie nowej siedziby są przykładem, jak łatwo jest stworzyć niebezpieczne i szkodliwe mity niemające nic wspólnego z rzeczywistością. Pojedynczy płatnik, np. NFZ, zawsze jest tańszy niż wielu ubezpieczycieli. Nawet obowiązkowe i uregulowane kasy chorych będą droższe właśnie dlatego, że będzie ich wiele.

Duża liczba i niezależność podmiotów prowadzą do rozbudowania administracji choćby z potrzeby wymieniania się informacjami o pacjentach i o udzielanych im świadczeniach. Konkurencja również zwiększa koszty, np. z powodu wydatków na marketing.

W Europie zazwyczaj na koszty administracyjne przeznacza się ok. 8% budżetu instytucji, bardzo rzadko dochodzi się do poziomu 4,5%. W przypadku systemów komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych koszty administracji, marketingu i obsługi mogą sięgać nawet 25% wszystkich środków.

Konkurencja komercyjnych ubezpieczycieli przedstawiana jest niekiedy jako sposób na podniesienie jakości opieki zdrowotnej. Czy to rzeczywiście jest takie proste?

Zapominamy, że konkurencja sama z siebie wcale nie musi dać takiego efektu, decydujące jest prawidłowe uregulowanie. Jeżeli chcemy, żeby konkurencja doprowadziła do podniesienia jakości świadczeń, musimy stworzyć coś na kształt systemu holenderskiego, w którym państwo może skutecznie rozliczać ubezpieczycieli.

Pamiętajmy jednak, że taki system zawsze będzie droższy. W Polsce pojawiają się głosy oburzenia za każdym razem, kiedy próbuje się podnieść składki zdrowotne. To pokazuje, że nad Wisłą nie chcemy płacić więcej za opiekę zdrowotną.

Wówczas konkurencja skończy się tym, że płacąc tyle samo co obecnie, dostaniemy mniej niż do tej pory. Konkurencja wymaga również bardzo sprawnych działań ze strony państwa. Rynek współzawodniczących ze sobą ubezpieczycieli musi mieć narzucone regulacje, z przestrzegania których będzie rozliczany.

Kilka lat temu rozmawiałem o systemach ochrony zdrowia z przedsiębiorcą mieszkającym w USA. Wspomniałem, że u nas koszty terapii onkologicznej pokrywane są z budżetu państwa. Pamiętam do dziś jego szczere zdumienie, bo w Stanach, płacąc duże pieniądze za prywatne ubezpieczenie, nadal musiałby dopłacać za niektóre opcje terapeutyczne. Jaki jest ukryty koszt powszechnego dostępu do nowoczesnych, drogich terapii?

W pewnym sensie polski system jest bardzo klasowy – za darmo zapewnia tylko to, na co nie stać klasy średniej z dużego miasta. Państwo potrafi zapłacić miliony złotych za terapie rzadkich chorób genetycznych czy nowotworów, ale nie jest w stanie zapewnić leczenia podstawowych ran, dlatego Polska jest liderem w zakresie zabiegu amputacji kończyn.

Nie potrafimy zapewnić tego, co jest tanie, a co dotyczy szerokiej grupy ludności, w tym klasy ludowej. Kluczowe jest przekonanie klasy średniej, że problem jej nie dotyczy, bo dokupi sobie brakujące usługi medyczne. Nie ma tym samym nacisku politycznego, żeby poprawić dostępność najbardziej podstawowych świadczeń.

W efekcie dochodzi do ciekawych paradoksów, np. zajmujemy bardzo wysokie miejsca w rankingach dostępności innowacyjnych terapii przeciwnowotworowych, a jednocześnie kompletnie leży u nas poradnictwo dla osób ze stanem przedcukrzycowym. Potem mamy problem z ogromnymi wydatkami na leczenie nie tylko samej cukrzycy, ale również jej powikłań. Do tego dochodzą koszty związane z przedwczesną niezdolnością do pracy albo niepełnosprawnością.

Nie potrafimy liczyć, nasza polityka zdrowotna jest bardzo płytka. Politycy nie kierują się danymi, zamiast tego reagują na presję społeczną i medialne wydarzenia. Działania racjonalne i proaktywne są bardzo rzadkie, chociaż widać minimalną poprawę na przestrzeni ostatnich lat. Pewną nadzieję dają np. programy opieki skoordynowanej.

Nadal jednak najczęściej planowanie w ochronie zdrowia jest chaotyczne. Kiedy np. na oddziale psychiatrii zdarzy się jakieś nieszczęście będące następstwem zaniedbań systemowych, a temat zostanie podchwycony przez media, to nagle politycy zauważają, że istnieje problem z opieką psychiatryczną.

Podobnie działa presja wywierana przez dobrze zorganizowane, oddolne i mające wysoką świadomość zdrowotną grupy nacisku. Przykładem są stowarzyszenia pacjentów onkologicznych albo z rzadkimi chorobami genetycznymi. Takie grupy potrafią skutecznie działać i zadbać o refundację leków. I bardzo dobrze, należy to pochwalać, chociaż niestety za dużo w tej naszej polityce zdrowotnej emocji, a za mało rozsądku.

Jak idąca za komercjalizacją wieloetatowość lekarzy wpływa na jakość świadczonych przez nich usług?

Wieloetatowość jest przede wszystkim problemem dla samych lekarzy, bo stanowi autostradę do wypalenia zawodowego. Dla szpitali kłopotem jest brak zespołów z prawdziwego zdarzenia. Przekłada się to na gorszą jakość opieki, ponieważ ta opiera się współcześnie na współdziałaniu lekarzy wielu specjalności.

Dodatkowo opieka nad pacjentem powinna być koordynowana i ciągła. Jeśli w danej placówce pacjent z grubą teczką dokumentacji medycznej za każdym razem trafia do innego lekarza, a na wizytę jest przeznaczonych 15 minut, to nie możemy oczekiwać konsultacji na wysokim poziomie. Lekarz nie będzie miał nawet czasu na dokładne zapoznanie się z historią pacjenta.

Wieloetatowość i niestabilność zespołów przekładają się zatem negatywnie na jakość opieki zdrowotnej. Pamiętajmy jednak, że taki stan rzeczy wymusza sam system, a nie kaprysy lekarzy. Ciekawe, że scentralizowana publiczna służba zdrowia traktuje swoich pracowników jak kapitalistyczny przedsiębiorca. Warunki są takie, że lekarzom nie opłaca się podejmować zatrudnienia na etacie i są zmuszeni do brania kontraktów w wielu placówkach.

Wywiad nie został autoryzowany.