Strategia walki z czwartą falą zarażeń. Po jej pokonaniu nadejdzie czas na traktowanie COVID-19 jak grypy

Analiza statystyk pokazuje jednoznacznie – w Polsce zbliża się czwarta fala zarażeń koronawirusem. Czy tym razem nasze podejście powinno być odmienne niż w przypadku trzech poprzednich fal? Jaką strategię walki z czwartą falą powinien przyjąć polski rząd? I dlaczego należy zacząć myśleć już o COVID-19 jako kolejnej grypie?

Zanim przejdziemy do szczegółowego przedstawienia polskiej specyfiki i zarysowanie pożądanej dla nas strategii, zacznijmy od krótkiego powrotu do przeszłości, aby uniknąć częstego błędu prezentyzmu, czyli oceny historycznych działań na podstawie wiedzy, która pojawiła się później. Przypomnijmy zatem – na samym początku mieliśmy do czynienia z trzema głównymi strategiami radzenia sobie z pandemią.

Pierwsza z nich to „strategia szwedzka”, czyli nabycie odporności poprzez szybkie przechorowanie osób spoza grup ryzyka i izolacja tych, którzy statystycznie są bardziej narażeni na ciężki przebieg, a nawet zgon. Druga to „strategia kontynentalna”, która w jakiejś mierze próbowała wprowadzić w życie nośny medialnie model „młota i tańca” oraz „wypłaszczania krzywej” (najważniejsze słowa wiosny 2020 r.). Tu cel był radykalnie odmienny od modelu szwedzkiego ‒ okresowe lockdowny stosowane naprzemiennie z luzowaniem obostrzeń, w zależności od aktualnej sytuacji epidemicznej, miały na celu redukcję liczby zachorowań do akceptowalnego społecznie minimum. Wreszcie trzecia to „strategia azjatycka”, będąca w jakimś sensie zmodyfikowaną, skrajną wersją strategii kontynentalnej. Strategię azjatycką w praktyce można utożsamić z modelem „zero-COVID”, czyli izolacją od osób spoza kraju i radykalnym, ale relatywnie krótkim lockdownem, umożliwiającym wygaszenie najmniejszych ognisk i niedopuszczeniem do ich rozprzestrzeniania się.

Trzeba było wybrać strategię „zero-COVID”

Ta trzecia strategia z perspektywy czasu wydaje się najsensowniejsza. Może gdyby cały świat wybrał w styczniu 2020 r. model „zero-COVID”, SARS-Cov-2 przeszedłby do historii jako kolejny groźny, ale jednak regionalny wirus. Problem w tym, że tego nie zrobiliśmy i wirus się rozlał po świecie. Uczciwie trzeba sobie jednak powiedzieć, że tak jak Tajwan, Korea Południowa albo Japonia, mając doświadczenie walki z epidemią SARS z 2003 r., wiedziały, jak zastosować strategię zero-COVID, ani USA, ani UE, takich doświadczeń nie miały. Co gorsze, nie skorzystaliśmy z ich doświadczeń, testując wprowadzenie takiego rozwiązania „na sucho”, i nie byliśmy kompletnie przygotowani, aby je wdrożyć.

Dziś pewnie nasza zdolność do zastosowania tego rozwiązania byłaby nieco większa, tyle tylko, że obecnie scenariusz zero-COVID nie jest już możliwy, bo wirus na dobre się zadomowił. Nawet państwa wyspiarskie, które przez dłuższy czas z powodzeniem stosowały strategię zero-COVID, ze względu na przedłużające się koszty gospodarcze, a przede wszystkim społeczne, powoli od tego podejścia odchodzą ‒ w ostatnich dniach ogłosiła to nawet Jacinda Ardern, premier Nowej Zelandii, czyli kraju na końcu świata, któremu relatywnie najłatwiej było stosować taki model walki z pandemią.

Jednak nawet gdyby scenariusz „zero-COVID” wciąż leżał na stole, wprowadzenie teraz tego modelu w krajach, które stosowały „strategię kontynentalną”, byłoby równie nieprawdopodobne – po dwóch latach falujących lockdownów, spośród których każdy następny powodował coraz większy społeczny sprzeciw, z czysto politycznych powodów nie ma mowy o wprowadzeniu radykalnych obostrzeń na sześć tygodni, niezbędnych do wyeliminowania wirusa. Nie ma bowiem co realnie oczekiwać, że po ostatnich dwóch latach ludzie zgodzą się dobrowolnie na całkowite zamrożenie życia społecznego w imię mimo wszystko niepewnych korzyści, i to nawet jeśli zagwarantujemy im środki do życia na ten czas.

Podsumowując, zero-COVID to teoretycznie najlepsza strategia, ale ponieważ na samym początku nie wybrały jej wszystkie państwa (choćby dlatego, że realnie nie były w stanie tego zrobić), COVID stał się najprawdopodobniej chorobą endemiczną. W efekcie rozwiązanie to jest już tylko czysto teoretyczne.

Czy model szwedzki naprawdę pozwoliłby pokonać nam wirusa?

Co jednak istotne, tak jak można powiedzieć, że najlepszą strategią na początku pandemii było zero-COVID, pozostałe dwie strategie trudno uznać za optymalne, nawet jeśli wówczas mogło się wydawać inaczej. W przypadku „strategii kontynentalnej” udało się co prawda gdzieniegdzie ograniczyć liczbę zachorowań i zgonów, ale jednocześnie na tyle „wyczerpano” społeczeństwo, że w przypadku kolejnych fal będzie ono mniej skore do zachowania zasad ostrożności i tym samym będzie znacznie bardziej podatne na nowe zakażenia. A kolejne fale, i związane z tym koszty zdrowotne, gospodarcze i społeczne, będą nadchodzić, bo nie wygasiliśmy wirusa, a jednocześnie społeczeństwo nie nabrało wciąż odporności zbiorowiskowej poprzez przechorowanie.

Gwoli sprawiedliwości trzeba jednak oddać, że „strategia kontynentalna” pozwoliła kupić czas niezbędny do wyprodukowania leków i/lub szczepionek. Udało się z tymi drugimi i dziś statystyki dotyczące ciężkich przebiegów i zgonów w krajach zmagających się z czwartą/piątą falę nie wyglądają tak dramatycznie jak w pierwszych tygodniach pandemii, kiedy żyliśmy (nieprawdziwymi nota bene) obrazkami ciężarówek wywożących trumny z włoskiego Bergamo. Wielka Brytania i Izrael, czyli kraje, które pomimo wyszczepienia większości populacji mierzą się z kolejną ogromną falą zachorowań, mają jednocześnie istotnie mniejsze obłożenie szpitali niż przed rozpoczęciem akcji szczepień. Pozostaje mieć nadzieję, że w Polsce, nawet mimo niższego poziomu wyszczepienia, czwarta fala również nie będzie tak tragiczna w skutkach.

W przeciwieństwie do strategii kontynentalnej, model szwedzki skutkował szybszym nabywaniem odporności i nie obrzydził lockdownów, bo ich nie wprowadzał (do czasu). Z drugiej strony z oczywistych powodów nie wygaszano transmisji wirusa, a tym samym nie kupowano czasu na wynalezienie leku/szczepionki. W efekcie może i zbudowano nieco większy poziom odporności zbiorowiskowej, ale kosztem wyższego wskaźnika zgonów.

Trzeba przy tym zaznaczyć, że czysty model szwedzki nie został nigdzie wprowadzony, bo nawet w Skandynawii w końcu wprowadzono obostrzenia, a co istotniejsze nie udało się odizolować i uchronić od śmierci setek seniorów w domach pomocy. Zresztą dziś już wiemy, że wytypowanie wszystkich osób z grup podwyższonego ryzyka ex ante i otoczenie ich kordonem sanitarnym jest z wielu powodów po prostu niemożliwe.

Co więcej, choć można się po części zgodzić z hasłem powtarzanym przez wielu zwolenników szwedzkiego modelu, że COVID-19 to nic bardziej poważnego niż zwykła grypa, to warto mieć świadomość, że mówią oni raczej o przypadku grypy zawiezionej przez Hiszpanów do Nowego Świata. Hiszpańscy konkwistadorzy, którzy wcześniej nabyli odporność, jakoś sobie z grypą radzili, ale Aztekowie czy Inkowie, dla których było to pierwsze spotkania z tym patogenem, zostali zdziesiątkowani.

Zgoda, dziś mamy o wiele lepszy system ochrony zdrowia, stąd pewnie nie mieliśmy morza trupów, ale i tak liczby ofiar COVID-19 robią przerażające wrażenie. Statystyki te jedynie potwierdzają pierwotną intuicję, że wybór wiosną 2020 r. strategii szwedzkiej w jej pierwotnej postaci byłby czystym szaleństwem. Tym bardziej, że ofiary COVID-19 to nie tylko zmarli, ale i osoby, których stan zdrowia po przechorowaniu uległ trwałemu pogorszeniu.

Połączenie złego i złego, czyli polska hybryda anty-COVID-owa

Zapomniałbym, że była jeszcze czwarta strategia, hybrydowa. Krajem, który mniej lub bardziej świadomie zdecydował się na taką hybrydę, była Polska. W jednym momencie rząd wprowadzał obostrzenia, które antagonizowały społeczeństwo, i jednocześnie ich nie respektował, co skutkowało z jednej strony postępującą erozją zaufania do państwa, a z drugiej dynamicznie rosnącą liczbą nowych przypadków. Można zatem powiedzieć, że w jakimś sensie połączyliśmy wady strategii kontynentalnej i szwedzkiej.

Choć trzeba zaznaczyć, że nie byliśmy jedyni – cały nasz region poszedł podobną drogą i cały region zapłacił za to ogromną cenę. Zdaniem niektórych nasze decyzje i zachowania były pochodną sukcesu z wiosny 2020, kiedy szybko się zamknęliśmy, a Europa Środkowo-Wschodnia przez długie tygodnie była „zieloną wyspą” niemal wolną od COVID-19. Mogło tak faktycznie być, mogło to uśpić naszą czujność, bo „pokonaliśmy wirusa” etc. – dziś to jednak już tylko (i aż) historia, z którą przyjdzie nam się na spokojnie zmierzyć, kiedy wreszcie pandemia się skończy. Dlatego zamknijmy te historyczne rozważania i przejdźmy do omówienia strategii na przyszłość dla Polski, choć jak próbowałem wskazać rozważania te nie są kompletnie bez znaczenia, bo w wielu aspektach jesteśmy „uzależnieni od ścieżki”.

Zacznijmy od faktu podstawowego- w krótkim okresie nie mamy wielu powodów do optymizmu. Jeszcze trzy tygodnie temu dynamika przyrostu liczby zdiagnozowanych zachorowań zaczęła wyraźnie hamować, a jednocześnie wersja delta wirusa, dominująca w Polsce od lipca, nie powodowała pojawiania się nowych ognisk (a jeśli już, to bardzo szybko one gasły). Można się było zatem łudzić nadzieją, że czwarta fala nas nieco oszczędzi. Tym bardziej, że mamy już sporo osób z odpornością nabytą na drodze przechorowania (możliwe, że relatywnie najwięcej lub prawie najwięcej w Europie), do tego dochodzi część zaszczepionych, która nie przeszła wcześniej COVID-19.

Wzrosty z ostatnich dni oraz ich strukturą pokazują, że chyba jednak nie mamy na to za bardzo co liczyć i fala rozleje się po kraju. Tym bardziej, że żadnego nowego lockdownu nie będzie, bo nikt go nie chce – ani społeczeństwo, ani tym bardziej politycy, którzy patrzą w sondaże. Pytaniem pozostaje, jak wiele osób, które zachorują w najbliższych tygodniach, jest zaszczepionych i statystycznie przejdzie chorobę łagodniej. Prawda jest bowiem taka, że ci, którzy jeszcze się nie zaszczepili, nawet jeśli szybko to nadrobią, to i tak nie zdążą nabrać odporności na czas.

Ilu Polaków zachoruje w trakcie czwartej fali koronawirusa?

Dla zarysowanie właściwej strategii działania, konieczne jest poczynienie w pierwszej kolejności trzech fundamentalnych założeń, warunkujących samą strategię. Po pierwsze, COVID-19 najprawdopodobniej stał się chorobą endemiczną, co oznacza, że zostanie z nami na dobre, tak jak choćby grypa. Cała reszta jest wciąż wielką niewiadomą:

1. W jakim kierunku będą się rozwijać kolejne mutacje SARS-Cov-2? Jaka będzie ich zaraźliwość i zjadliwość? Jakie będą mechanizmy transmisji? Czy będą pojawiać się nowe objawy/powikłania?;
2. Jak długo trwa odporność po przechorowaniu, zarówno jeśli chodzi o możliwość zakażenia, jak i przebieg ewentualnej choroby spowodowanej reinfekcją?;
3. Czy i kiedy uda się wprowadzić do obrotu skuteczny lek powstrzymujący rozwój choroby, zwłaszcza najcięższych przypadków? Czy taki lek będzie „odporny” na kolejne mutacje wirusa?;
4. Jak długo będzie trwać odporność poszczepienna (z rozróżnieniem choćby na grupy wiekowe)? Czy i jak często będzie trzeba powtarzać szczepienia? Czy nawet w momencie osłabienia odporności poszczepiennej po upływie jakiegoś czasu, osoby zaszczepione będą chronione przed ciężkim przebiegiem choroby?

Choć nauka robi wszystko, co jest w jej mocy, aby udzielić na te pytania odpowiedzi, to z oczywistych powodów kluczowym czynnikiem pozostaje po prostu upływ czasu. Wystarczy wspomnieć, że od rozpoczęcia akcji szczepień nie minął nawet rok, więc nie może być żadnych dowodów potwierdzających długookresową skuteczność lub nieskuteczność szczepień. Co więcej, w ostatnich kilkunastu miesiącach byliśmy świadkami wielokrotnych zwrotów akcji np. w zakresie mechanizmów transmisji, co miało niebagatelne znaczenie dla decydentów odpowiedzialnych za wprowadzanie określonych restrykcji. Podkreślam, to nie jest wina świata nauki – po prostu ustalenie faktów jest szalenie trudne i czasochłonne. To wszystko jednak oznacza, że wciąż mimo wszystko poruszamy się w ogromnej chmurze niepewności, a wnioskować możemy jedynie na podstawie niepełnych obserwacji lub przez analogie do innych koronawirusów, które jednak mogą okazać się mylące.

Po drugie, obecnie dominujący wariant koronawirusa SARS-Cov-2, określany literą delta, jest znacznie bardziej zaraźliwy niż wcześniejsze odmiany. W konsekwencji wskaźnik odporności zbiorowiskowej to już nie 70%, jak przez wiele miesięcy sądziliśmy, ale prawie 90%. Zważywszy jednak na fakt, że kolejne warianty są coraz bardziej zaraźliwe, nie ma żadnej gwarancji, że w najbliższej przyszłości nie pojawi się jeszcze gorsza mutacja. To zaś oznacza, że w polityce zarządzania epidemią trzeba założyć wskaźnik odporności zbiorowiskowej na poziomie bliskim 100%. Innymi słowy, dopiero w momencie, gdy niemal wszyscy przechorują i/lub zostaną zaszczepieni, będziemy mogli mówić o jako takiej ochronie (oczywiście o ile przechorowanie i/lub zaszczepienie dają trwałą i skuteczną ochronę przed zachorowaniem, a przede wszystkim ciężkim przebiegiem COVID-19).

Po trzecie, odsetek Polaków, którzy przechorowali i/lub zostali zaszczepieni i mają w mniejszym lub większym stopniu przeciwciała przeciw wirusowi SARS-Cov-2 (jak również inne „nośniki” odporności w postaci choćby tzw. odporności komórkowej) szacowany jest bazie modelu ICM UW na ok. 70%, z czego ok. 50% to osoby, które przeszły już COVID-19 (czasem nawet o tym nie wiedząc). Zważywszy, że akcja szczepień utknęła w martwym punkcie, można przyjąć założenie, że obecna czwarta fala, „ciągnięta” przez wariant delta, dotknie do 20% społeczeństwa, czyli w absolutnie najgorszym przypadku do 7,5 mln Polaków, oczywiście o ile nie będziemy świadkami istotnej liczby reinfekcji/zarażenia się osób zaszczepionych (jednostkowych przypadków nie da się wykluczyć, ale dopóki będą one jednostkowe, nie będą mieć statystycznie istotnego wpływu na wielkość czwartej fali).

To zaś oznacza, że wielkość czwartej fali może być jedynie nieznacznie mniejsza od poprzednich fal, oczywiście o ile szacunki ICM UW są prawidłowe. Na podstawie aktualnych danych (stan na 7 października) nie sposób jednak tego jeszcze jednoznacznie ocenić. Nie można też zatem wykluczyć, że aktualna fala będzie dwu, a nawet trzykrotnie mniejsza niż poprzednie. Jednocześnie patrząc na statystyki szczepień w najstarszych grupach wiekowych najbardziej narażonych na ciężki przebieg COVID-19 można zakładać, że liczba ofiar będzie mniejsza niż ostatnio.

Przygotujmy trzecią dawkę szczepionki dla wszystkich chętnych

Co z tego wszystkiego wynika? Jeśli powyższe założenia są prawdziwe, w krótkim okresie można zaryzykować hipotezę, że mamy do czynienia z ostatnią tak dużą i śmiercionośną falą – po jej zakończeniu polskie społeczeństwo osiągnie wskaźnik bliski odporności zbiorowiskowej. Niestety dziś już nie da się uniknąć negatywnych skutków czwartej fali. Zarówno z przyczyn czasowych, jak i niechęci części obywateli, nie uda się bowiem doszczepić tych „brakujących” 20%. Z tego samego powodu (niechęć społeczeństwa) nie ma dziś mowy o wprowadzeniu skutecznych restrykcji – nawet jeśli rząd zmuszony pogarszaniem się sytuacji w szpitalach zacznie powtórnie nakładać restrykcje, poziom ich respektowania będzie jeszcze niższy niż wiosną tego roku. Podobnie zresztą jak skłonność władzy do egzekwowania wprowadzonych obostrzeń.

W tej sytuacji jedyne rozwiązanie zmniejszające realnie mobilność to przejście na edukację zdalną zarówno w szkołach, jak i na uczelniach, choć i ono nie wydaje mi się aż tak bardzo prawdopodobne. Głównie dlatego, że mimo wszystko nie spodziewam się aż tak wysokich liczb hospitalizowanych i ofiar jak poprzednio, a trzeba pamiętać, że nawet one nie zrobiły większego wrażenia na Polakach. Tym bardziej, że ofiary czwartej fali COVID-19 w wielu przypadkach mogłyby uniknąć śmierci decydując się wcześniej na szczepienie, co w społecznej świadomości będzie przenosić ciężar odpowiedzialności na same ofiary. Nijak nie zmienia to jednak faktu, że 2020 i 2021 rok prawdopodobnie zamkniemy z liczbą 150 tys. nadmiarowych zgonów.

A w dłuższym okresie? Trzeba pogodzić się z faktem, że prędzej czy później każdy z nas zachoruje na COVID-19, i to prawdopodobnie nie raz. Wprowadzanie lockdownów w sytuacji, w której niemal wszyscy mają jakąś odporność, nie będzie mieć już większego sensu. Nikt przecież nie wprowadza obostrzeń przy epidemii grypy, która nawiedza nas regularnie co kilka lat. Teraz chodzi bardziej o to, aby osoby, które jeszcze nie przechorowały COVID-19, przeszły go, mając wystarczająco silną odporność nabytą poprzez szczepienie, które jednocześnie nie hamuje w 100% transmisji wirusa.

Dlatego rozsądnym rozwiązaniem jest podanie wszystkim chętnym, i to niezależnie od wieku, trzeciej dawki zwiększającej ochronę przed ciężkim przebiegiem choroby, a jednocześnie zachęcanie ludzi do powrotu do normalności i przez to nabywanie odporności poprzez zwykły kontakt z różnymi patogenami. Jednocześnie warto kontynuować akcje zachęcania do szczepień, choć ze świadomością, że skuteczność takich akcji z wielu powodów jest bardzo mocno ograniczona.

Podsumowując, nadchodzi czas, kiedy nie tylko z powodów medycznych, ale głównie przyczyn społecznych, trzeba będzie zacząć traktować COVID-19 jak grypę, ze wszelkimi tego konsekwencjami. A jednocześnie mieć cały czas oczy i uszy szeroko otwarte na odpowiedzi ze strony świata nauki na postawione wyżej pytania. Nim to jednak nastąpi, czekają nas smutne dwa miesiące, które jednak najprawdopodobniej nie zrobią na nas żadnego wrażenia. Chyba, że zapełniające się już szpitale na Podlasiu i Lubelszczyźnie zaczną „szturmować” tysiące imigrantów wymagających natychmiastowej pomocy medycznej. Ale to już opowieść na zupełnie inny tekst.