Witamy na stronie Klubu Jagiellońskiego. Jesteśmy niepartyjnym, chadeckim środowiskiem politycznym, które szuka rozwiązań ustrojowych, gospodarczych i społecznych służących integralnemu rozwojowi człowieka. Portal klubjagiellonski.pl rozwija ideę Nowej Chadecji, której filarami są: republikanizm, konserwatyzm, katolicka nauka społeczna.

Zachęcamy do regularnych odwiedzin naszej strony. Informujemy, że korzystamy z cookies.

Zreformować system, zanim się wywróci. Jakich zmian potrzebuje system opieki nad osobami starszymi?

Zreformować system, zanim się wywróci. Jakich zmian potrzebuje system opieki nad osobami starszymi? Photo by Dominik Lange on Unsplash

Postępujące starzenie się społeczeństwa przynosi wyzwania dla wielu sfer życia i funkcjonowania państwa. Jednym z kluczowych wyzwań jest i będzie zapewnienie opieki tym, którzy w związku z podeszłym wiekiem lub utratą sprawności w procesie starzenia popadają w zależność od stałego wsparcia ze strony innych. To ryzyko najsilniej dotyka osoby w wieku 80+, ale może też spaść na nas we wcześniejszych etapach życia.

[PRZECZYTAJ RAPORT: STAROŚĆ PO POLSKU. PROPOZYCJA REFORMY SYSTEMU OPIEKI NAD OSOBAMI STARSZYMI]

Zreformować system, zanim się wywróci

W ostatnich latach uruchomiono słuszne i potrzebne programy, takie jak „Opieka 75+” czy „Opieka wytchnieniowa” – jednak to zdecydowanie za mało. Wciąż nie rozpoczęto nawet prac nad całościową reformą systemu opieki nad osobami starszymi – adekwatnej do skali wyzwań i systemowych problemów, które narosły przez lata zaniechań. Co gorsza, nie widać nawet poważnej debaty na wysokich szczeblach polityki.

Tymczasem dotychczasowy model opieki oparty na bardzo intensywnym zaangażowaniu najbliższych wypala się, a proces starzenia populacji przyspiesza. W przewidywalnej przyszłości możemy spodziewać się wzrostu liczby osób, które wraz z postępującym wiekiem stracą sprawność funkcjonalną, sensoryczną, motoryczną czy intelektualną. Doprowadzi to do wzrostu potrzeb opiekuńczych, które trudno będzie zaspokoić. Równolegle starzenie społeczeństwa będzie wymuszało konieczność wygospodarowania coraz większych środków na inne segmenty zabezpieczenia – zwłaszcza emerytalny i zdrowotny.

Instrumenty opieki długoterminowej są rozproszone i w gruncie rzeczy nie tworzą koherentnego systemu. Sfera opieki doczekała się już licznych opracowań systematyzujących wiedzę na ten temat – wystarczy wspomnieć opracowanie Banku Światowego czy raport napisany pod kierunkiem prof. Błędowskiego na zlecenie Koalicji „Na pomoc niesamodzielnym„.

W niniejszym tekście, bazując na szeregu doświadczeń krajowych i międzynarodowych, przedstawiam swoistą mapę drogową dla decydentów odpowiedzialnych za kształtowanie polityki w zakresie opieki senioralnej. Mam nadzieję, że skala wyzwań zarysowana w raporcie Centrum Analiz KJ pt. „Starość po polsku. Propozycja reformy systemu opieki nad osobami starszymi” uświadomi nam, że lepiej być mądrym przed niż po szkodzie.

Ukryte koszty długoterminowej opieki

Wyzwanie zapewnienia opieki wobec starszych ma swój wymiar etyczny, społeczny, ale też ekonomiczny. Konieczna jest zarówno zmiana poziomu finansowania, jak i jego struktury. Jak pokazują dane OECD, nakłady publiczne na opiekę długoterminową w relacji do PKB pozostają w Polsce na jednym z najniższych poziomów wśród europejskich  krajów rozwiniętych. Odstajemy od europejskiej średniej jeszcze bardziej niż w przypadku nakładów na publiczną ochronę zdrowia.

Opieka długoterminowa bywa postrzegana jako wąska subkategoria opieki medycznej, a po części sfera leżąca w domenie relacji rodzinnych, a więc trudnych do finansowej wyceny. Tymczasem trzeba pamiętać, że duża część opieki leży w obszarze polityki społecznej, a zwłaszcza pomocy społecznej, jak choćby usługi opiekuńcze, specjalistyczne czy te świadczone w placówkach stacjonarnych, takich jak domy pomocy społecznej (przebywa w nich ponad 80 tys. osób, z czego największą grupę stanowią seniorzy). Tu niedofinansowanie jest szczególnie zauważalne.

Nieodpłatna opieka nad seniorami sprawowana w ramach rodziny czy sektora nieformalnego również nie jest bezkosztowa. Ogromne obciążenie bliskich często całodobowym bezpośrednim świadczeniem opieki i wsparcia wobec członków rodziny tracących samodzielność generuje ukryte systemowe straty oraz trudne do nadrobienia koszty trwałe.

Nadmiernie intensywna opieka – a z taką często mamy do czynienia w polskich realiach w obliczu ograniczonego wsparcia zewnętrznego – rodzi koszt alternatywny w postaci niemożności wykonywania roli zawodowej, nieodprowadzania z tego tytułu podatków i składek, możliwego osuwania się w sferę ubóstwa. Pełniona intensywnie i długotrwale odciska piętno na zdrowiu fizycznym i psychicznym. Prowadzić też może do wypalenia opiekuna i niemożności kontynuowania przezeń wsparcia, co z kolei może sprzyjać skierowaniu osoby pod opieką (a zdarza się, że i wypalonego opiekuna) do placówek stacjonarnych.

Jakkolwiek poziom instytucjonalizacji opieki jest w Polsce jednym z najniższych wśród krajów rozwiniętych, zapotrzebowanie na taką formę opieki systematycznie rośnie. Sprzyja temu kurczenie się potencjału opiekuńczego ze strony rodzin, które są coraz mniej liczne i rozproszone, a także deficyt szeroko dostępnych form wsparcia pośredniego – pomiędzy rodziną a instytucją.

Chodzi tu o takie formy wsparcia jak usługi opiekuńcze w warunkach domowych, placówki opieki dziennej czy mieszkalnictwo wspomagane.  Rozmaite narzędzia, których celem była stymulacja rozwoju tychże usług i form pomocy, są zbyt ograniczone w relacji do rosnących potrzeb.

Zwiększajmy nakłady, racjonalizujmy alokację

Niezbędne jest szukanie trwałych rozwiązań, które pozwoliłyby na zwiększone finansowanie opieki długoterminowej przy udziale środków publicznych. Równolegle potrzebne jest bardziej racjonalne zarządzanie sferą opieki, która – będąc mocno rozproszoną – sprzyja nieracjonalności czy wręcz marnotrawieniu środków i ograniczonej skuteczności realizacji celów opiekuńczych.

W kręgach eksperckich rozważane są różne scenariusze kierunków reform. We wspomnianym wcześniej raporcie dla Koalicji „Na pomoc niesamodzielnym” spośród kilku analizowanych scenariuszy grono ekspertów pod kierunkiem prof. Błędowskiego za najbardziej preferowany wskazało model ubezpieczeniowy. W modelu tym wprowadzony byłby dodatkowy segment ubezpieczeniowy, a z odprowadzanej w jego ramach składki zasilany byłby fundusz, z którego realizowano by różne świadczenia w zakresie opieki długoterminowej. Rozwiązanie to ma zarówno zalety (uniezależnienie od bieżącej gry politycznej w ramach budżetu, łatwiejsze planowanie i uporządkowanie działań), jak i wady (np. wzrost fiskalizmu), ale z pewnością warto je rozważyć. Jednym ze zwolenników tego modelu był Zbigniew Religa w czasach, gdy zarządzał Ministerstwem Zdrowia.

Możliwe jest także reformowanie bez wprowadzenia techniki ubezpieczeniowej lub przyjęcie modelu mieszanego (ubezpieczeniowo-budżetowego). Kluczowe jest jednak określenie strategicznych celów i zamiarów oraz wyznaczenie dalszych kierunków przy pewnym poziomie politycznego konsensusu.

Na ten moment brakuje nawet wizji, a niepewność znacznie utrudniania mierzenie się z wyzwaniem zarówno wspólnotowo, jak i w ramach bardziej indywidualnych strategii. Niestabilność otoczenia instytucjonalnego nie sprzyja choćby rozwojowi prywatnych ubezpieczeń z tytułu opieki długoterminowej na starość. Bez względu jednak na to, ku jakim wariantom finansowania rządzący by się skłaniali, w obecnej sytuacji konieczne jest podjęcie strategicznych działań na rzecz stopniowego, ale szybkiego podnoszenia publicznych nakładów na opiekę długoterminową.

Kształtować poziom potrzeb i sposoby ich zaspokajania

Myślenie ekonomiczne, a nie tylko księgowo-finansowe, o przyszłości opieki nad osobami starszymi powinno prowadzić nie tylko do zwiększenia finansowej odpowiedzialności za zaspokojenie potrzeb opiekuńczych. Potrzebne jest także kształtowanie tychże potrzeb, ich skali, struktury oraz promowanie sposobów ich optymalnego zaspokajania. Co należałoby zrobić?

Po pierwsze, konieczne są inwestycje w profilaktykę zdrowotną i prewencję niesamodzielności (zarówno tej wywołanej wypadkami i urazami, jak i np. chorobami przewlekłymi czy postępującymi schorzeniami typowymi dla wieku sędziwego). Wydłużenie okresu życia we względnym zdrowiu i elementarnej sprawności również może być kształtowane poprzez działania polityki publicznej i sprawić, że nawet jeśli (naj)starszych osób będzie coraz więcej, wzrost zapotrzebowania na opiekę nie będzie proporcjonalnie wysoki i łatwiej będzie je zaspokoić w ramach ograniczonych funduszy.

Po drugie, należy inwestować w rozwiązania technologiczne, infrastrukturalne i organizacyjne, dzięki którym nawet osoby o ograniczonej sprawności będą mogły funkcjonować w zbliżonym do tradycyjnego otoczeniu społecznym we względnej samodzielności, co w skali systemowej może być tańsze niż intensywna domowa opieka formalna, a tym bardziej instytucjonalna. Przykładem jest rozwój telemedycyny oraz wsparcie dla form mieszkalnictwa wspomaganego, dzięki czemu nawet osoby o ograniczonej sprawności część czynności będą mogły wykonywać samodzielnie lub przy relatywnie niewielkim wsparciu.

Redukujmy koszty ukryte i alternatywne

Po trzecie, należy w ramach polityki opiekuńczej identyfikować i ograniczać koszty ukryte w segmencie opieki rodzinnej i nieformalnej. Jest to możliwe bez osłabiania roli bliskich w systemie opieki. Należy jednak ograniczyć koszty społeczne, zdrowotne i ekonomiczne ich zaangażowania poprzez szersze i lepiej zorganizowane wsparcie.

Z jednej strony należy przeciwdziałać wypaleniu, depresji, przeciążeniu opiekuna poprzez otoczenie go wachlarzem dostępnych form pomocy usługowej (wsparcie wytchnieniowe, usługi szkoleniowo-informacyjno-doradcze, wsparcie psychologiczne i psychoterapeutyczne) oraz uzupełniających, wspomagających i częściowo wyręczających w niektórych aktywnościach. Z drugiej strony należy ograniczać koszty utraconych możliwości podejmowania lub kontynuowania aktywności zawodowej w okresie sprawowania opieki nad osobą starszą.

Mogą temu służyć działania wspierające godzenie (w różnym zakresie i proporcjach) roli opiekuńczej z zawodową. Warunkiem powodzenia tej strategii jest jednak niepoprzestanie na instrumentach regulacyjnych i tworzenie oraz podtrzymywanie bodźców dla różnych podmiotów stosunków pracy, by tworzyć przyjazne opiekunom otoczenie i umiejętnie wykorzystać ich potencjał.  Dokładne rekomendacje przedstawiłem w raporcie dla Komitetu Dialogu Społecznego Krajowej Izby Gospodarczej, gdzie wskazałem określone zalecenia dla podmiotów dialogu społecznego na poziomie krajowym, branżowym, regionalnym i zakładowym, a także dla administracji publicznej na szczeblu centralnym, regionalnym i lokalnym. Dopiero uruchomienie działań na wszystkich tych poziomach daje nadzieję na przebudowę rynku pracy i systemu opieki w taki sposób, by godzenie pracy z opieką nad osobami starszymi było łatwiejsze niż obecnie.

Oczywiście, dla wielu opiekunów nadal nie będzie możliwa praca pełnoetatowa (ze względu na wymiar i charakter potrzeb opiekuńczych lub rodzaj wykonywanej pracy), ale nawet praca dorywcza poprawiłaby domowy budżet oraz pozwoliła zachować łączność z rynkiem pracy i zewnętrznym otoczeniem. Część opiekunów – nawet gdy stworzy się formalne udogodnienia – nadal pozostanie jednak poza rynkiem pracy, oddając się sprawowaniu opieki.

Grajmy wielosektorowo

Kolejnym obszarem są relacje państwa z innymi sektorami (rynkowym, społecznym i nieformalnym) w rozwiązywaniu problemów opieki długoterminowej. Przed państwem stoi ważne zadanie nie tylko w ustaleniu instytucjonalnych reguł gry, ale i monitorowaniu jej przebiegu, dokonywaniu korekt i egzekucji przyjętych zasad.

Państwo powinno również finansować i częściowo świadczyć rozmaite usługi z tytułu opieki, aczkolwiek konieczne jest przyjęcie, że i tak ogromna część sfery opieki będzie realizowana w ramach sektora komercyjnego, relacji nieformalnych i rodzinnych czy poprzez działania organizacji społecznych. Wobec każdego z tych sektorów powinny być określone czytelne publiczne oczekiwania, ale i narzędzia wspierające i pobudzające rozwój.

Oprócz poszerzenia palety wsparcia usługowego i instrumentów wsparcia godzenia pracy z opieką istotne są rozwiązania zabezpieczenia socjalnego opiekunów, które dziś są dalece niewystarczające i wymagające bardzo pilnej rewizji. Sektor nieformalny to nie tylko najbliżsi członkowie rodziny, ale także osoby z sąsiedztwa, wolontariusze, przyjaciele. Tych wszystkich podmiotów system de facto nie widzi i nie wspiera.

Tymczasem konieczne jest szukanie instrumentów motywujących społeczności lokalne, sąsiedzkie, dalszą rodzinę i wolontariat do opieki nad osobami starszymi i wymagającymi wsparcia w codziennym funkcjonowaniu. Być może na bazie powołanego jedynie w kontekście pandemicznym Solidarnościowego Korpusu Wsparcia Seniora, mającego wielosektorowe oblicze (pomoc społeczna, wolontariusze, organizacje), dałoby się wypracować innowacyjne i trwałe mechanizmy wsparcia niesprawnych osób starszych także w rzeczywistości postpandemicznej. Zresztą nie tylko rządowy program „Wspieraj seniora – Solidarnościowy Korpus Wsparcia” może być źródłem inspiracji na przyszłość, ale i multum pomniejszych, często oddolnych inicjatyw, którymi obrodziło zwłaszcza w pierwszym okresie pandemii.

Państwo już teraz powinno kolekcjonować te dobre praktyki, wytworzone więzi i wzorce działania oraz myśleć, jak przekuć je w trwalsze rozwiązania wspierające zarówno samotne osoby starsze o ograniczonej sprawności, jak i te żyjące w wieloosobowych gospodarstwach, a także ich opiekunów, którzy nie powinni w tej niełatwej roli być pozostawieni sami.

Należy też usprawnić ramy funkcjonowania rynku opieki, który jest słabo uregulowany, a częściowo zanurzony w szarej strefie.  Potrzebne są bodźce prawno-finansowe dla rozwoju legalnego rynku usług opiekuńczych respektujących podstawowe standardy i podlegających publicznemu nadzorowi. W tym kontekście warto odkurzyć nieco zapomnianą koncepcję czeku (bonu) opiekuńczego, promowaną przez grupę senatora Mieczysława Augustyna w pierwszej połowie minionej dekady.

Koncepcja ta polegała na dostarczeniu osobom wymagającym opieki czeku, który mogłyby wedle uznania przeznaczyć na zakup usług opieki, ale tylko u tych świadczeniodawców, którzy spełniają odpowiednie standardy i podlegają rejestracji. Premiowałoby to legalnie działające placówki i mogłoby sprzyjać rozwojowi rynku opieki.  Koncepcja ta miałaby szanse zaistnieć przy zwiększeniu i konsolidacji (np. w ramach wyodrębnionego funduszu opieki długoterminowej) nakładów, z których finansowane byłyby wspomniane czeki opiekuńcze. Być może pójście w stronę ubezpieczenia pielęgnacyjnego dostarczyłoby funduszy na finansowanie tychże bonów. Biorąc pod uwagę, że szara strefa opiekuńczych usług nad osobami starszymi w domu funkcjonuje także z wykorzystaniem aktywności cudzoziemek (głównie zza wschodniej granicy), działania publiczne w tym zakresie powinny być też zintegrowane z polityką integracji cudzoziemców.

Zadbajmy o kadry

Na koniec podkreślmy, że zarówno w ramach sektora publicznego, jak i prywatnego, kluczowym i deficytowym „zasobem” systemu opieki nad osobami starszymi pozostają kadry, które powinny być przygotowywane i właściwie wynagradzane – a z tym mamy systemowy problem. Na poziomie OECD powstają opracowania wskazujące na strategiczne wyzwanie, jakim jest przyciągnięcie do pracy w sektorze opieki nad osobami starszymi. Polskę ten problem dotyczy w wyjątkowej na tle innych krajów rozwiniętych skali. Jak wynika z raportu „Health at a Glance”, w 2017 r. mieliśmy najniższy, oprócz Grecji, współczynnik zatrudnionych w sferze opieki długoterminowej w relacji do  liczby osób starszych spośród wszystkich krajów OECD (dziesięciokrotnie mniej niż wyniosła ówczesna średnia w gronie porównywanych państw). Pandemia i spustoszenia, które wywołała w segmencie opieki instytucjonalnej, może dodatkowo zmniejszyć na lata skłonność do pracy w tym sektorze. Konieczny jest więc plan stopniowego, ale i zdecydowanego podniesienia płac w tej profesji, a ponadto strategie na rzecz zdobywania i podnoszenia kwalifikacji w zawodach powiązanych z opieką nad osobami starszymi i zależnymi, także w formie kształcenia ustawicznego.

***

Skala i wielość wyzwań w związku z koniecznością opieki nad osobami starszymi jest szeroka. Różne są także pomysły działań i przetarte ścieżki, jeśli chodzi o kierunki ich poszukiwań. Z pewnością warto już teraz zacząć myśleć i rozmawiać o tym zagadnieniu, i to nie tylko w gronie ekspertów i bezpośrednich interesariuszy tejże polityki (którymi, nawiasem mówiąc, prędzej czy później możemy stać się wszyscy), ale też na szerszym forum i w głównym nurcie publicznej debaty.