Kędzierski: Szczepienia prawdopodobnie rozwiążą nam problem koronawirusa w tym roku, ale nie wiadomo, co będzie potem

Choć w wielu szpitalach jeszcze przez kilkanaście dni będziemy doświadczać dramatycznych chwil, a liczba przypadków ze względu na sporą (mimo apeli) mobilność Polaków podczas Wielkanocy pewnie nieco podskoczy, to można już dziś ogłosić koniec epidemii. Kontakt z wirusem miała już prawdopodobnie ok. połowa populacji, dodatkowo przyśpiesza akcja szczepień – nawet jeśli gdzie pojawi się nowe ognisko, możliwość transmisji z naturalnych przyczyn będzie już bardzo poważnie ograniczona.

Z kronikarskiego obowiązku można napisać, że szczyt wiosennej fali już za nami – prawdopodobnie minęliśmy go gdzieś ok. 25 marca (czyli 28 odcinka, w którym pisałem, że prawdopodobnie właśnie go mijamy). Oczywiście mam na myśli szczyt realnych zakażeń, a nie zdiagnozowanych przypadków, bo ten zwykle opóźniony jest o około tydzień (osiągnęliśmy go 1 kwietnia przy średniej na poziomie prawie 29 tys. przypadków).

Trzeba jednak pamiętać, że z pandemią jest jak z powodzią – Warszawa oczekuje wezbrania wody na Wiśle przy pełnym słońcu, kilka ładnych dni po ustaniu opadów. Zważywszy, że pacjenci wymagają hospitalizacji mniej więcej (z naciskiem na mniej) po około tygodniu od wykrycia, to właśnie szczyt fali trafia do szpitali. Liczba osób hospitalizowanych na dziś to 34,5 tysiąca i tu muszę z radością przyznać się do błędu – myślałem, że nie uda się stworzyć aż tylu miejsc. To dobra wiadomość, bo zasadniczo największym problemem jest brak możliwości terapii osób, które jej potrzebują.

Czy to oznacza, że jest dobrze? Niekoniecznie. Widać wyraźnie, że tempo przyrostu osób hospitalizowanych jest istotnie mniejsze niż tempo przyrostu nowych przypadków sprzed 7-10 dni. Można oczywiście zakładać, że jest to po części spowodowane krótszym okresem hospitalizacji i szybszym luzowaniem się miejsc (płyną takie sygnały, że młodsi szybciej wychodzą), ale byłbym ostrożny ze stosowaniem tego argumentu.

Sytuacja oczywiście wygląda różnie w różnych regionach – tam, gdzie szczyt fali przeszedł ok. 10 marca, sytuacja pewnie się już uspokaja. Ale znów na podstawie anegdotycznych sygnałów można przyjąć założenie, że w niektórych województwach (śląskie, małopolskie, podkarpackie) sytuacja jest od kilku(nastu) dni dramatyczna. Co prawda w oficjalnych danych widać spadek tempa przyrostu liczby zgonów, ale i tak w ostatnich siedmiu dniach liczba ta osiągnęła 3259 osób.

Tyle oficjalne dane MZ. Co mówią dane o zgonach z urzędów stanu cywilnego? Na razie mamy (prawie) pełne dane za 12 tydzień (22-28.03), kiedy zanotowaliśmy 12 503 zgony. Trudno powiedzieć, ile będzie w szczycie. Mnie martwi mój łopatologicznie liczony wskaźnik CFR (relacja zgonów do zdiagnozowanych przypadków sprzed 14 dni). W najgorszym momencie jesiennej fali spadł do z 4-5% do ok. 2% – z perspektywy czasu wiemy, że w praktyce oznaczało to „przeoczanie” w statystykach połowy zgonów.

Od początku marca widać ponownie spadek tego wskaźnika – 1 marca wynosił on 4,14%, a od 5 kwietnia jest poniżej … 2%. To oczywiście może oznaczać bardzo wiele różnych rzeczy (np. inna specyfika tej fali), ale nie da się wykluczyć, że znów nie doszacowujemy liczby zgonów i zobaczymy zaskakujący skok w danych z USC za kolejne tygodnie. W najbliższy poniedziałek będą dane za 13 tydzień (29.03-4.04) – obawiam się, że liczba zgonów będzie bliska 14 tys., a w kolejnych tygodniach (14 i 15) może dojść do 15 tys.

Choć w wielu szpitalach jeszcze przez kilkanaście dni będziemy doświadczać dramatycznych chwil, a liczba przypadków ze względu na sporą (mimo apeli) mobilność Polaków podczas Wielkanocy pewnie nieco podskoczy, to można już dziś ogłosić koniec epidemii. Kontakt z wirusem miała już prawdopodobnie ok. połowa populacji, dodatkowo przyśpiesza akcja szczepień – nawet jeśli gdzie pojawi się nowe ognisko, możliwość transmisji z naturalnych przyczyn będzie już bardzo poważnie ograniczona. Czyli koniec? Bardzo chciałbym, żeby tak było. Ale zawsze jest jakieś ale. A nawet kilka tych „ale”.

Po pierwsze, nie wiemy, jak długo trwa odporność organizmu po przechorowaniu COVID-19, zarówno mając na uwadze obecność przeciwciał, jak i tzw. odporność komórkową. Może to 6-8 miesięcy, może dłużej, ale z ogromną dozą prawdopodobieństwa można założyć, że nie jest trwała. To zaś oznacza, że osoby, które przeszły chorobę jesienią 2020 roku, jesienią tego roku będą już podatne na zarażenie. Co prawda można założyć, że powinny tę chorobę za drugim razem przejść łagodniej, ale znów nie ma co do tego pewności, nie zapominając o tym, że w zetknięciu z ew. nowym wariantem, która posiada mutacje obchodzącą dotychczasowy system odpornościowy, mogą tak naprawdę przejść tę chorobę drugi „pierwszy raz”.

Po drugie, analogiczny problem mamy ze szczepionkami. Nawet jeśli uda nam się wyszczepić do końca wakacji kilkanaście milionów Polaków, szczepienia najprawdopodobniej trzeba będzie za jakiś czas (rok?) powtórzyć. Nie chodzi nawet o to, że oznaczałoby to konieczność trwałe przestawienia naszej służby zdrowia na „tryb szczepienny”.

Podejrzewam, że nawet bylibyśmy to w stanie jako państwo ogarnąć, choć to oczywiście spory koszt dla systemu – 40 mln szczepionek po średnio 10 dolarów daje nam 400 mln dolarów, czyli ponad miliard złotych. Niemało, a nie ma gwarancji, że z różnych powodów szczepionki nie podrożeją (o czym za chwilę). Gorzej, że kompletnie nie umiem sobie wyobrazić sytuacji, w której Polacy co roku w liczbie kilkunastu milionów poddają się szczepieniu – mogę się mylić, ale także za sprawą kompromitacji unijnej agencji EMA w postaci reakcji na niepożądane skutki szczepień preparatem firmy AstraZeneca (EMA twierdziła, że szczepionka jest w pełni bezpieczna, niemniej po czasie przyznała, że w bardzo niewielu przypadkach, ale jednak, może prowadzić do incydentów zakrzepowych albo krwawień, które z kolei mogą prowadzić do zgonu).

Mam pełną świadomość, że ryzyko zakrzepu po przyjęciu tej szczepionki jest znacznie mniejsze niż przy innych popularnych lekach, ale jednak EMA bardzo poważnie podważyła zaufanie i do siebie, i do tej konkretnej szczepionki (nota bene prawdopodobnie analogiczny problem dotyczy rosyjskiego Sputnika V, także szczepionki wektorowej, która trafiła na Słowację i okazała się innym preparatem niż ten, który był prezentowany w prestiżowym czasopiśmie Lancet). Making long story short – szczepienia prawdopodobnie rozwiążą nam problem koronawirusa w tym roku, ale to by było na tyle. Oczywiście osoby, które zdecydują się za rok, dwa, trzy na szczepienie prawdopodobnie zapewnią sobie indywidualną ochronę, ale o odporności zbiorowiskowej możemy zapomnieć. W tym sensie można powiedzieć, że tegoroczna akcja szczepień to w jakimś sensie teatr – ważny, potrzebny, ale jednak teatr.

Po trzecie, rok temu jako tzw. end game wskazywaliśmy odporność zbiorowiskową, lek lub szczepionkę. Dziś na placu boju realnie został jedynie lek, którego … nie mamy. Odporność zbiorowiskowa przy tym rodzaju wirusa (i takim tempie mutacji) to mrzonka, a szczepionki jak starałem się pokazać wyżej, też nam niczego nie kończą. Z lekiem jesteśmy w lesie również dlatego (tak, wiem, amantadyna – pozostaje jak niewierny Tomasz, nie zobaczę pełnych wyników badań, nie uwierzę), że w ogóle z lekami na choroby powodowane przez wirusy zasadniczo medycyna radzi sobie umiarkowanie dobrze. Może trzeba było wysiłki przekierować ze szczepionki na lek, ale może jest tak, że szczepionka to był taki relatywnie nisko wiszący owoc – lepiej mieć szczepionkę w rok niż lek za 5 lat (i to bez żadnej gwarancji).

Po czwarte, mutacje. Przez długie miesiące byliśmy przekonywani, że SARS-CoV-2 raczej nie mutuje specjalnie szybko. Sytuacja zmieniła się jesienią, ale i wówczas panowało przekonanie, że prawdopodobnie wirus będzie mutował w „pozytywną” stronę, to znaczy stanie się mniej zaraźliwy i mniej zjadliwy. Więksi pesymiści ostrzegali, że może być bardziej zaraźliwy i mniej zjadliwy lub odwrotnie.

A tu psikus – pojawił się wariant brytyjski B.1.1.7, który jest jednocześnie i bardziej zaraźliwy, i bardziej zjadliwy. Choć w sumie ciężko to nazywać psikusem, bo efektem tej mutacji jest wiosenna fala w Polsce i pewnie kilkadziesiąt tysięcy zgonów. Choć Brytyjczycy ostrzegali od listopada, że to wyjątkowo perfidna franca, zaimportowaliśmy ją sobie masowo na święta wraz z wracającymi do kraju rodakami.

Oczywiście można powiedzieć, że to nie będzie już nic gorszego niż brytyjska mutacja, ale czy możemy mieć co do tego pewność? Przy tej skali zachorowań co kilka dni docierają do nas informacji o nowych wariantach – ostatni wysekwencjonowano w Angoli, 30-kilka mutacji, z czego bodaj 15 w ramach białka S (kolec wirusa), w tym ta nieszczęsna mutacja E484 (ta sama, która jest w wariancie brazylijskim i południoafrykańskim, które prawdopodobnie mogą „omijać” część obecnych szczepionek). Nie wiadomo jeszcze, jaki jest przebieg kliniczny tej odmiany (i wielu innych, których jeszcze nie odkryliśmy), ale nieodpowiedzialnym byłoby twierdzenie, że na pewno będą mniej niebezpieczne.

Po piąte, powikłania czyli tzw. long-COVID. W Polsce Ministerstwo Zdrowia uruchomiło już działania w kierunku rehabilitacji osób pocovidowych, ale nie prowadzi żadnej ewidencji tych skutków, w przeciwieństwie np. do Brytyjczyków, którzy to robią i są w stanie oszacować, jaka jest skala tego zjawiska. Wygląda na to, że jest duża i będzie ona stanowić poważne wyzwanie dla służby zdrowia i szerzej, zdrowia publicznego, przez wiele lat. Można oczywiście postawić tezę, że dziś wszystkie choroby przypisujemy COVID, bo jest globalna psychoza, ale byłbym ostrożny z ferowaniem przedwczesnego wyroku. Może te powikłania nie są poważniejsze niż po grypie, ale znów – byłoby czymś nieodpowiedzialnym, gdybyśmy założyli, że na pewno tak jest.

Po szóste wreszcie, patrząc na perspektywę leku, szczepionek, mutacji etc., trzeba założyć, że ten konkretny wirus (choć w zmutowanych wariantach) będzie stanowić wyzwanie dla globalnego zdrowia publicznego jeszcze kilka lat (trzy? pięć?). Zresztą gwoli sprawiedliwości dla ich autorów, takie prognozy pojawiały się już późno wiosną 2020 roku (vide choćby prof. Marc Lipsitch). Ja wiem, że hiszpanka wygasła po trzech falach, ale jednak wówczas radykalnie spadła mobilność po I wojnie światowej, a teraz trudno się tego spodziewać. Trudno się zatem spodziewać, aby wyraźnie ograniczyć możliwość transmisji kolejnych mutacji. Nieodpowiedzialnym byłoby zatem założenie, że na pewno nie czekają nas kolejne fale, a mówiąc bardziej precyzyjnie, nowe pandemie, jak określiła to kanclerz Merkel, i o czym w słynnym już świątecznym wywiadzie mówił minister Niedzielski.

To wszystko prowadzi mnie do jednej konkluzji, o której już kilkukrotnie pisałem, ale w której z każdym kolejnym dniem się coraz mocniej utwierdzam – nie ma sensownej alternatywy dla strategii zero-COVID, czyli testowania, izolowania, wywiadów epidemiologicznych i krótkich, ale radykalnych lockdownów wprowadzanych bardzo lokalnie, zanim wirus się rozleje.

To nie jest jednak tylko obserwacja historyczna. Tak, ta pandemia się kończy. Przerżnęliśmy ją. Jako świat, a może jeszcze bardziej jako państwo. Ale nie możemy popełnić tego samego błędu co jesienią 2020 i uwierzyć, że to już na pewno koniec. Trzeba mieć nadzieję, że to koniec, ale być przygotowanym na wypadek, gdyby sytuacja pogorszyła się zgodnie z mniej optymistycznym scenariuszem, czego dziś nie możemy wykluczyć.

To zaś oznacza, i tu znów pełna zgoda z ministrem Niedzielskim, że jak tylko uspokoi się sytuacja w szpitalach, powinniśmy natychmiast zacząć przygotowania do ew. czwartej fali – postawić na nogi SANEPID, stworzyć infrastrukturę do testowania i sekwencjonowania wirusa, i nieustannie oraz bardzo uważnie samodzielnie monitorować sytuację. Nie oczekuję, że jako społeczeństwo wejdziemy w tryb stanu wojennego. Oczekuję, że jako państwo zainwestujemy w odpowiednie służby, które będą 24/7 na posterunku, aby uratować nas i przed nową pandemią, i przed kolejnymi ogólnopolskimi lockdownami, których tragiczne skutki będziemy odczuwać przez długie lata.

Tyle na dziś. Nieustannie uważajcie na siebie i jak tylko możliwe, szukajcie możliwości zaszczepienia się. Nawet jeśli nie da Wam to gwarancji na zawsze.