Przyzwyczajmy się do lekarskich teleporad

W natłoku informacji na temat szpitali zakaźnych i jednoimiennych umyka nieco rewolucja, która dzieje się w lecznictwie ambulatoryjnym. Większość gabinetów przestawia się na opiekę zdalną.

W 2008 r. podczas pracy dla Lekarzy Bez Granic w Południowym Sudanie miałem okazję obserwować błyskawiczne przestawienia operacji w Somalii po zamachu na pracowników organizacji na zdalne zarządzanie. Wszyscy zagraniczni lekarze zostali wówczas ewakuowani, ale podjęto decyzję o utrzymaniu istniejących projektów ze stałym zdalnym wsparciem specjalistów medycznych, czyli w praktyce wprowadzono telemedycynę.

Czy polski system jest gotowy na telemedycynę?

Wspomnienie tej operacji logistycznej wróciło do mnie, gdy na początku marca w lecznictwie ambulatoryjnym zabrakło (i wciąż brakuje) środków ochrony osobistej, pozwalających na bezpieczne przyjmowanie chorych pacjentów z podejrzeniem koronawirusa, czyli w praktyce większości pacjentów infekcyjnych.

W pierwszych tygodniach epidemii bardzo duża część poradni specjalistycznych została zamknięta. Natomiast Podstawowa Opieka Zdrowotna, zapewniająca ciągłość leczenia, została postawiona w bardzo trudnej sytuacji w związku z niemożnością zaopatrzenia w środki ochrony osobistej, które w praktyce w całości zostały przekierowane do szpitali jednoimiennych. W tej sytuacji została podjęta (w dużej mierze koordynowana przez Konsultant Krajową) akcja przestawienia wizyt na zdalne, chroniąc w ten sposób zarówno personel, jak i pacjentów przed nieuzasadnioną ekspozycją na zakażenie. W praktyce w wielu miejscach wygląda to tak, że porada zaczyna się od telekonsultacji, a jeżeli jest potrzeba osobistego zbadania, pacjent zapraszany jest osobiście.

Nagłe zamknięcie większości ośrodków zdrowia dla nieograniczonego dostępu budzi wśród pacjentów wiele kontrowersji. Osobiste spotkanie z lekarzem jest pewnym rytuałem, który dla wielu ma duże znaczenie, mimo że często obiektywnie nie zawsze wnosi zmiany w dalszym postępowaniu lekarskim. Według wytycznych Konsultanta Krajowego w dziedzinie Medycyny Rodzinnej, dr hab. Agnieszki Mastalerz-Migas, w Polsce w uzasadnionych przypadkach zawsze powinna być możliwość osobistego zbadania pacjenta. Całkowite zamkniecie niektórych placówek nie jest więc prawidłowym postępowaniem.

Oczywiście, stan częściowego zamknięcia ochrony zdrowia nawet z opcją telekonsultacji jest bardzo złym rozwiązaniem dla pacjentów. W dłuższej perspektywie zaowocuje opóźnieniem rozpoznania i leczenia wielu chorób, np. nowotworowych, spowolni też rozpoznanie i leczenie chorób ostrych, skutkując gorszym rokowaniem. Niemniej w takiej sytuacji to rozwiązanie wydaje się mniejszym złem. Bez przemyślanej strategii ochrony pracownicy opieki zdrowotnej stają się roznosicielami zarazy, co powoduje całkowite zamknięcie placówek.

Zwiększenie popytu na telemedycynę jest też niestety okazją do nadużyć. Szybko powstają internetowe przychodnie, oferujące np. zwolnienie przez sms. Jak przy każdej zmianie, wprowadzenie i egzekwowanie dobrych praktyk wymaga czasu.

Telemedycyna jest już wśród nas

Cichymi bohaterami pandemii są zespoły Ministerstwa Zdrowia i Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, które w styczniu, niecałe dwa miesiące przed pojawieniem się pierwszego przypadku w Polsce, doprowadziły do obowiązkowego wprowadzenia e-recepty w całym kraju. Wystarczy, że lekarz zamiast wypisywania papierowych recept przekaże pacjentowi krótki kod, który pozwoli zrealizować receptę w aptece. Razem z wprowadzonymi przez ZUS w 2016 r. e-zwolnieniami umożliwiło to błyskawiczną rewolucję i możliwość zaspokojenia większości potrzeb zdrowotnych Polaków w sposób zdalny.

Obie innowacje umożliwiają bezpieczne dla personelu oraz pacjentów, a w wielu przypadkach wystarczająco skuteczne, leczenie milionów chorych z chorobami przewlekłymi, takimi jak nadciśnienie, cukrzyca i wiele innych. W szerokim zakresie ułatwiają też postępowanie z pacjentami, którzy zgłaszają się ze standardowymi sezonowymi infekcjami.

Przed pandemią telemedycyna w Polsce i na świecie była domeną radiologów, którzy wiele badań są w stanie zinterpretować zdalnie. Wielu prywatnych ubezpieczycieli miało opcję telekonsultacji w zakresie innych specjalizacji, niemniej nie była ona bardzo popularna w standardowych przypadkach. Koronawirus wymusił nagłą zmianę podejścia zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów szukających skutecznych, ale też bezpiecznych form pomocy.

Czy da się wyleczyć przez telefon?

Z punktu widzenia lekarza teleporady w minimalnym wydaniu to telefon plus program z dokumentacją medyczną, umożliwiający wystawianie zdalnych recept i zwolnień. Coraz popularniejsze stają się systemy dodające możliwości bezpiecznego przekazu obrazu i przesyłania dokumentów. Kwestią czasu wydaje się wprowadzenie w Polsce kiosków diagnostycznych, czyli urządzeń umożliwiających zdalne badanie parametrów życiowych, niekiedy łącznie z osłuchiwaniem płuc.

Efektywność teleporad, nawet w bardzo podstawowym technicznym wymiarze, wynika z tego, że pomimo ogromnego rozwoju narzędzi diagnostycznych dobrze zebrany wywiad lekarski według różnych doniesień pozwala na postawienie od 55% do 70% diagnoz.

Na poziomie Podstawowej Opieki Zdrowotnej, a również wielu ambulatoriów specjalistycznych, solidny wywiad lekarski w połączeniu z dostępem do elektronicznej dokumentacji pozwala na podjęcie racjonalnych decyzji terapeutycznych bez konieczności fizycznej obecności pacjenta w gabinecie. Umożliwia również zdalną selekcję osób, które wymagają zbadania osobistego, a w przypadku podejrzenia infekcji koronawirusowej – zdalnego pokierowania pacjenta na właściwą ścieżkę diagnostyczną (zgłoszenie do Sanepidu, skierowanie w razie potrzeby na oddział zakaźny).

Oczywiście, teleporada w porównaniu z osobistym spotkaniem lekarza z pacjentem ma wiele ograniczeń. Począwszy od braku możliwości zbadania, poprzez problemy komunikacyjne. Stosowana właściwie i z rozsądkiem, w oparciu o obopólne zaufanie lekarza i pacjenta jest optymalnym rozwiązaniem na trudne, epidemiczne czasy.

Teleporady mogą odciążyć system

Systemy zdrowotne na całym świecie już przed pandemią borykały się z nadmiernym obciążeniem potrzebami starzejących się społeczeństw, rosnącymi kosztami i niedostatkiem kadr medycznych.

Istnieje duże prawdopodobieństwo, że nagły wzrost zainteresowania możliwością teleporad, pojawienie się nowych wytycznych i badań naukowych w tej dziedzinie zaowocuje jeszcze większą optymalizacją i rozszerzeniem zastosowania telemedycyny, co może być zjawiskiem niezwykle korzystnym dla całego systemu. Uwolni to jego zasoby ugrzęźnięte w nadmiarze biurokracji, a także od przywiązania pacjenta do jednej przychodni.

Przy opracowaniu odpowiednich algorytmów telemedycyna przyczyni się do racjonalizacji i optymalizacji dostępu do opieki zdrowotnej. Technicznie jak najbardziej możliwe byłoby optymalizowanie i koordynowanie np. kolejek do specjalistów w całej Polsce, a właśnie to jest wymieniane jako jedna z największych bolączek systemu. W wielu sytuacjach, np. nadciśnienia lub cukrzycy, zalecenia lekarskie w dużej mierze oparte są na własnych pomiarach pacjentów, bez konieczności osobistego badania. Telemedycyna połączona z efektywną transmisją danych może tez ułatwić kontakt lekarzy rodzinnych ze specjalistami, znów przyczyniając się do zmniejszenia kolejek przez zdalne wsparcie leczenia w POZ. W mniejszym stopniu efektywne jest to w gabinetach specjalistycznych, takich jak neurologia czy ortopedia, w których badanie fizykalne ma wciąż bardzo duże znacznie.

***

Obecny czas pandemii wymusza zmianę myślenia i postępowania w niezwykle konserwatywnym środowisku medycznym. Być może zaowocuje przyzwoleniem społecznym na szybsze wprowadzenie już istniejących, ale nie rozpowszechnionych innowacji zwiększających racjonalność i dostępność do ochrony zdrowia. Wiele skutecznych rozwiązań technicznie istnieje, ale ich szerokie wprowadzenie blokuje strach przed zmianami (zarówno pacjentów, jak i medyków) oraz brak adekwatnych rozwiązań prawnych. Telemedycyna głosowa to dopiero początek. Z pewnością czeka nas dalszy rozwój innych zdalnych, zewnętrznych narzędzi diagnostycznych, a także rozwój sztucznej inteligencji i botów wspomagających kategoryzowanie pacjentów i podejmowanie decyzji terapeutycznych. Skutecznym dodatkiem do telemedycyny może być np. analiza głosu przez sztuczną inteligencję, badająca pozawerbalne cechy skorelowane z określonymi objawami i jednostkami chorobowymi. Długoterminowo ta odbywająca się na naszych oczach rewolucja, jeżeli zostanie sensownie przeprowadzona, może zaowocować zwiększeniem dostępności i skuteczności opieki zdrowotnej, a także bardziej racjonalnym wykorzystaniem deficytowych kadr medycznych.

Czy telemedycyna będzie mniej ludzka? Jest szansa, że w bardziej racjonalnej opiece medycznej mniej przeciążony lekarz może mieć więcej czasu i przestrzeni na prawdziwy kontakt z pacjentem, z którym może się spotkać również zdalnie.