Spokój i odpowiedzialność. Jak sensownie reagować na koronawirusa?

Aktualna wiedza na temat koronawirusa i przykład Chin sugerują, że można ograniczyć chorobę przez izolowanie zarażonych i krótkotrwałe radykalne ograniczenia zgromadzeń i ruchu ludności. Nie należy jednak zapominać o ukrytych kosztach społecznych tego typu interwencji. Wszelkie odpowiedzi muszą na dłuższą metę równoważyć zagrożenia i wartości. Ogólne zagrożenie jest ograniczone i należy podchodzić do niego ze spokojem, niemniej jednak stanowcze kroki podjęte w celu powstrzymania wirusa (dostosowane do skali zagrożenia w danym kraju) są uzasadnione i pożądane. Spokój i odpowiedzialność – to dwie rzeczy, które musimy nauczyć się godzić.

Do czasu napisania tego artykułu na świecie odnotowano prawie 104 tys. przypadków choroby COVID-19, powodowanej przez koronawirusa SARS-CoV-2. Ponad 3,5 tysiąca z nich – z czego 90% na terenie Chin, w „ojczyźnie” wirusa – zakończyło się śmiercią. Przekroczenie 3 tysięcy zgonów zbiegło się w czasie z pierwszymi doniesieniami o polskich pacjentach z koronawirusem, a także z informacją o prawdopodobnym zakończeniu, wraz z wypisaniem ze szpitala ostatniego pacjenta, lokalnej epidemii eboli w Demokratycznej Republice Konga, która tylko w tym rejonie pochłonęła ponad 2,2 tysiąca ludzkich istnień. Jednocześnie szacunki mówią o 90 tys. zgonów na świecie spowodowanych grypą w 2020 r. Łącznie z różnych przyczyn odeszło z tego świata od 1 stycznia już prawie 11 milionów ludzi, z czego prawdopodobnie około 200 tys. w wyniku samobójstwa.

Powyższe zestawienie różnych liczb ma na celu ukazanie epidemii koronawirusa w szerszej perspektywie, o której łatwo zapomnieć, zwłaszcza gdy jest się młodym, zdrowym człowiekiem żyjącym w zamożnym i stabilnym społeczeństwie. Łatwo wyprzeć ze świadomości obecność rozmaitych chorób i zagrożeń, przepełnionych wydziałów onkologicznych i psychiatrycznych, powszechnego (znacznie powszechniejszego niż można by sądzić po lekturze gazet) cierpienia fizycznego i psychicznego, nawet na bogatym Zachodzie.

Wszelkie rozwiązania polityczne podejmowane w obliczu nowej epidemii muszą uwzględniać tę szerszą perspektywę. Ostatecznie nigdy nie chodzi o całkowitą eliminację jednego ryzyka, ale o zrównoważoną odpowiedź uwzględniającą różne zagrożenia i wartości. Co nie znaczy, że COVID-19 nie stanowi w tym momencie szczególnego wyzwania i nie wymaga tymczasowych stanowczych działań. Aktualna wiedza, oparta w dużej mierze na przypadku Chin, w których udało się wyraźnie spowolnić tempo rozprzestrzeniania się wirusa, sugeruje, że obecnie w krajach rejestrujących znaczne liczby zachorowań wskazane są stanowcze kroki zmierzające w kierunku ograniczenia ruchu ludności.

W przypadku Polski na razie nacisk powinien być prawdopodobnie kładziony na lokalne interwencje w miejscach rejestrowanych zachorowań, połączone ze szczególną ochroną grup podwyższynego ryzyka (osób starszych i przewlekle chorych) i wyposażaniem szpitali na wypadek wzrostu liczby zakażeń.

Swoistym „przewodnikiem” dla Polski może być studium Joela Hellewella, Sama Abbotta i ich współpracowników, opublikowane przed tygodniem w piśmie „Lancet Global Health”, oparte na modelowaniu komputerowym. Autorzy dochodzą do wniosku, że choć kwarantanna pierwszych chorych i osób pozostających w kontakcie z nimi może ostatecznie nie być wystarczająca, odgrywa ona kluczową rolę w początkowej fazie epidemii.

Jeśli szersza perspektywa nieco relatywizuje zagrożenie, jakie stanowi COVID-19, to jednocześnie każe widzieć rozleglejsze konsekwencje tej choroby, niewyrażające się tylko w bezpośredniej liczbie zachorowań i zgonów. Przeciążenie służby zdrowia spowodowane nagłym wzrostem liczby prawdziwych i domniemanych zachorowań może negatywnie odbić się na innych, objętych opieką pacjentach. Do tego dochodzą problemy w dostarczaniu kluczowych leków i innych towarów bezpośredniej potrzeby, a także stres i lęk, odciskające swoje piętno zwłaszcza na najsłabszych psychicznie. Nawet zastój w ekonomii lub szkolnictwie w szerszej skali może przekładać się na konsekwencje zdrowotne i egzystencjalne niemałej liczby ludzi.

Tak więc, choć wirus zasadniczo nie zmienia naszych statystycznych „szans” na przeżycie i nie powinien być źródłem szczególnego niepokoju, wymaga odpowiedzialnej reakcji, która ograniczy możliwą eskalację.

Wirusy mają to do siebie, że stosunkowo nieduże zmiany w sekwencji (SARS-CoV-2 jest dość bliskim kuzynem wirusów odpowiedzialnych w ostatnich dwóch dekadach za epidemie SARS i MERS) mogą skutkować zgoła odmienną jednostką chorobową o trudnym do przewidzenia przebiegu i epidemiologii. Jak podkreślają badacze Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), w tym wypadku wszyscy muszą się dopiero uczyć. Eksperci niekoniecznie wiedzą lepiej, a ich przypuszczenia, nawet te oparte na dobrej znajomości innych chorób (SARS lub grypy), mogą okazać się nietrafione. Jeśli eksperci są nieodzowni, to aby pomagać, muszą zadawać odpowiednie pytania oraz wskazywać metody i źródła, które mogą dać wiarygodną odpowiedź.

Tak naprawdę obecnie potrzeba przede wszystkim danych, ich gruntownej analizy i interpretacji, a następnie twórczej odpowiedzi organów politycznych i służby zdrowia, która z kolei powinna być poddawana modyfikacji w miarę otrzymywania rezultatów.

Dane zresztą już się pojawiają. Periodyki naukowe, w tym te najbardziej prestiżowe, jak np. „New England Journal of Medicine”, czasopisma z grupy „Lancet” czy „Nature”, opublikowały w przyspieszonym tempie (i w wielu przypadkach w formule wolnego dostępu) pierwsze raporty kliniczne i epidemiologiczne, a także analizy pierwszych rozwiązań w zakresie rozpoznania, leczenia i ograniczania choroby. Raporty i analizy pojawiają się także na tzw. pre-print servers, stronach publikujących artykuły naukowe w ich wstępnej, nierecenzowanej jeszcze wersji. Jako ktoś, kto sam nie jest bynajmniej ekspertem od koronawirusa (zajmuję się innymi dziedzinami biologii), mogę jedynie powiedzieć, że w moim odczuciu największy pożytek przyniesie właśnie wnikliwa analiza tych materiałów w miarę ich publikacji.

Epidemiolodzy i lekarze powinni działać wspólnie z matematykami zajmującymi się analizą danych i modelowaniem przyszłych scenariuszy, a także z przedstawicielami nauk społecznych i humanistycznych, ukazujących problem koronawirusa i możliwe rozwiązania w szerszej perspektywie. Na uwagę zasługuje również wymiar kulturowy, np. stanowcze kroki podjęte w Chinach wiązane są z kulturą tego kraju i jej naciskiem na wspólnotę.

Wcześniejsze przypadki z epidemii afrykańskich pokazują, że twórcze dostosowanie działań medycznych i zapobiegawczych do kulturowej specyfiki poszczególnych miejsc może poprawiać ich skuteczność. Najlepiej, gdyby odpowiedź na zagrożenie wirusem (choć musi być kierowana stanowczymi decyzjami odpowiednich organów) opierała się na merytorycznej, demokratycznej debacie osób o różnych zakresach wiedzy, wrażliwościach i punktach widzenia. Nie należy dopuścić do tego, by debatę naznaczyły obsesja i panika, czasem obserwowane w mediach.

Chiny jako początkowe ognisko choroby muszą zajmować szczególne miejsce we wspomnianych analizach. O ile początkowo ten kraj był krytykowany za spóźnione reakcje, o tyle teraz raczej jest chwalony za skuteczne ograniczenie jej ekspansji. Należy przy tym dodać, że ograniczenie to było następstwem bezprecedensowych, drastycznych rozwiązań, na które składały się m.in. blokady wielkich miast, masowe ograniczenia w poruszaniu się i  w pracy. Oczywiście dominujące narracje są w jakiejś mierze kształtowane przez same Chiny, światowe supermocarstwo, któremu nieobce są metody zarówno autorytarne, jak i z zakresu soft power. Wypada jednak ufać WHO i niezależnym ekspertom podkreślającym skuteczność chińskich rozwiązań.

Bardziej wnikliwa, obliczeniowa analiza tych rezultatów pozwoli stwierdzić, które z podjętych kroków miały największy wpływ na ograniczanie choroby, a które być może odegrały stosunkowo niewielką rolę. Wstępne badania w tym kierunku, opublikowane na serwerze medRxiv przez Huaiyu Tiana i jego wspólpracowników, wskazują na szczególne znaczenie dwóch decyzji: zamknięcia transportu publicznego i odwołania zgromadzeń. Nie należy przy tym lekceważyć głosów krytycznych w stosunku do Chin, np. specjalisty od polityki zdrowotnej, Lawrence’a O. Gostina z Uniwersytetu Georgetown, który zwraca uwagę na ukryte koszty społeczne „średniowiecznych” metod, w tym obciążenie najwrażliwszych warstw społeczeństwa. Nie jest wszakże bez znaczenia, czy chińskie rozwiązania, drastycznie ograniczające ruch i aktywność 50 milionów ludzi, nie odbiły się chociażby na osobach samotnych lub chorych psychicznie. Tak czy inaczej, w każdym podsumowaniu chińskiego przypadku musi się znaleźć miejsce dla pochwały niezwykłej determinacji, jaką wykazali obywatele tego kraju w walce z wirusem, jak również dla gotowości uczenia się od nich.

Z wielką uwagą powinniśmy również śledzić analizy z innych państw: z Włoch, wdrażających dość radykalne rozwiązania w europejskich, demokratycznych realiach; z Korei Południowej – która z jakichś przyczyn ma niższy odsetek śmiertelności niż inne kraje o dużej liczbie zachorowań; czy wreszcie z Wielkiej Brytanii, która próbuje sobie radzić bez hospitalizacji pacjentów łagodnie przechodzących chorobę, zamiast tego proponując im wizytę specjalnego zespołu i dokładne instrukcje dotyczące kwarantanny domowej.

Ciekawe swoją drogą, jak dotychczasowa historia walki z koronawirusem podkreśla znaczenie nie tylko instytucji politycznych i służby zdrowia (w tym na najwyższym, międzynarodowym szczeblu), lecz także starodawnej instucji gospodarstwa domowego, która teraz, przynajmniej chwilowo, znów staje się i miejscem pracy (gdy firmy i rządy zalecają „pracę z domu”), i „małym szpitalem”, w którym można przeczekać chorobę, i bezpieczną oazą w obliczu zewnętrznego zagrożenia.

Podstawowa lekcja, jaką dają nam Chiny, dotyczy natury samego wirusa. Może ona odpowiadać jednemu z dwóch głównych modeli chorób wirusowych lub plasować się gdzieś pomiędzy.

Z jednej strony mamy więc choroby o stosunkowo poważnych objawach i wysokiej śmiertelności w granicach kilku lub nawet kilkudziesięciu procent (spokrewnione z nową chorobą infekcje SARS i MERS odznaczały się śmiertelnością na poziomie 10%-30%), ale jednocześnie możliwe do ograniczenia przez izolację osób wykazujących objawy i ograniczanie ogólnej swobody ruchu.

Z drugiej strony – tu klasyczny jest przykład grypy – istnieją choroby wirusowe odznaczające się w większości przypadków łagodnym przebiegiem, a czasem nawet rozprzestrzeniające się bez objawów. W takich wypadkach procentowa śmiertelność jest znacznie niższa, ale jednocześnie właściwie nie ma szans na ograniczenie choroby przez ograniczenie poruszania się. COVID-19 w jakimś sensie plasuje się gdzieś pomiędzy – śmiertelność wynosi prawdopodobnie maksymalnie 3,5%, objawy w przynajmniej 80% przypadków są lekkie, a szybkość rozprzestrzeniania się znaczna (niektóre szacunki mówią o około 2 lub 3 nowych zarażeń na każdego chorego).

Nadal jednak nie wiadomo z całą pewnością, czy choroba ta jest bliższa pierwszemu, czy drugiemu modelowi. Jeśli pierwszego – śmiertelność być może rzeczywiście jest rzędu 1-3%, ale ograniczenie lub nawet wyeliminowanie przy użyciu dostatecznie radykalnych środków jest możliwe, gdyż przypadków asymptomatycznych, których nie dałoby się odizolować, jest stosunkowo niewiele. Nadal jest to choroba znacznie łagodniejsza niż SARS i MERS, ale wymagająca krótkotrwałych, stanowczych działań w celu zablokowania rozprzestrzeniania.

Druga możliwość jest taka, że większość przypadków nie jest zgłaszana, a nawet rozpoznawana przez samych nosicieli, co redukuje procentową śmiertelność (do poziomu zbliżonego już do grypy), ale też każe sceptycznie patrzeć na próby zahamowania rozprzestrzeniania się choroby przy użyciu ograniczeń w ruchu ludności. W tej sytuacji wirus prawdopodobnie zostanie z nami na zawsze, wracając być może sezonowo, ale już z mniejszymi szkodami ze względu na wypracowanie odporności przez ludzi po pierwszej fali infekcji (tak było w wypadku epidemii grypy z przeszłości). Podstawowe wysiłki powinny wówczas zmierzać w kierunku wynalezienia sposobów skutecznej ochrony grup podwyższonego ryzyka.

Choć w momencie pisania tego tekstu przyporządkowanie tej choroby do któregoś z dwóch modeli z całkowitą pewnością jest niemożliwe, WHO wyraźnie skłania się, powołując się na doświadczenia Chin, ku stwierdzeniu, że jest to raczej choroba pierwszego typu. W związku z tym odpowiedzialne rozwiązanie w tym momencie powinno skupiać się na ograniczeniu rozprzestrzeniania wirusa. Czas pokaże, czy tego stanowiska nie należy zrewidować.

Tak czy inaczej, oba modele (przy założeniu w miarę odpowiedzialnego działania państw) każą sceptycznie patrzeć na perspektywę rychłej apokalipsy.

Sceptycznie należy również podchodzić do obaw związanych z możliwością mutowania się wirusa. Jak argumentują wirusolodzy – Nathan D. Grubaugh, Mary E. Petrone i Edward C. Holmes – na łamach „Nature Microbiology”, prawdopodobieństwo, że SARS-CoV-2 przekształci się w formę, która zbierze znacznie większe żniwo, jest znikome. Każdej reakcji, nawet bardzo stanowczej i drastycznej, powinien towarzyszyć więc spokój i świadomość, że jest to poważne, ale stosunkowo ograniczone zagrożenie, które choć na krótką metę słusznie skupia naszą uwagę i nasze wysiłki, ostatecznie musi zostać zrównane z innymi zagrożeniami i wartościami.

Sam ciekaw jestem odpowiedzi na kilka pytań. Pierwsze dotyczy dzieci i młodzieży. Przypadków zachorowań w tej grupie jest mało, a ich przebieg jest prawie zawsze łagodny. Ale być może stanowi ona rezerwuar wirusa, z którego rozprzestrzenia się on na grupy większego ryzyka? Tak zdaje się sugerować wstępna analiza Qifang Bi i jej współpracowników zamieszczona na medRxiv. Jeśli to prawda, ograniczanie funkcjonowania szkół i przedszkoli w zagrożonych rejonach może być jak najbardziej uzasadnionym rozwiązaniem. Niejasny pozostaje też na razie wpływ czynników klimatycznych na rozprzestrzenianie się wirusa. Czy mała ilość przypadków w cieplejszych rejonach daje nadzieję, że wirus ten – jak wirusy grypy i przeziębienia – sam zacznie ustępować wraz z nadejściem lata? Na tak optymistyczną odpowiedź jest jednak za wcześnie.

Niezależnie, czy przewidywania WHO i Chin dotyczące tego, że chorobę można jeszcze skutecznie zatrzymać przy użyciu odpowiednich rozwiązań, okażą się prawdziwe, na pewno celem wszystkich państw przy stanie dzisiejszej wiedzy powinno być spowolnienie wirusa.

Ważną rolę mogą tu odegrać właściwe interwencje polityczne oparte na poprzednich doświadczeniach, ale też odpowiednie informowanie społeczeństwa, edukacja w zakresie nawyków higienicznych i prewencyjnych. Spowolnienie pomoże zapobiec przeciążeniu służby zdrowia, da czas na przeszkolenie kadry, wyposażenie szpitali, a w skali globalnej – opracowanie szczepionki (potrzeba na to pewnie jeszcze przynajmniej kilku lub nawet kilkunastu miesięcy) oraz odkrycie ewentualnych leków. Szczególną rolę może odegrać w tym ostatnim przypadku tzw. drug repurposing, a więc próba znalezienia lekarstwa pośród już istniejących środków stosowanych na inne choroby. Proces wdrażania nowego leku i łącznie z badaniami ewentualnych skutków ubocznych jest długotrwały, ale wśród ogromnej puli dobrze zbadanych środków stosowanych w terapiach innych schorzeń często udaje się znaleźć coś skutecznego również w wypadku nowych jednostek chorobowych.

Koronawirus w jakimś sensie jest czymś zupełnie nowym. Dopiero zdobywamy o nim wiedzę. Wiele pytań czeka na odpowiedź. Czasem ważniejsze od stwierdzeń teoretycznych są dobre praktyki. Drastyczne ograniczenie liczby zachorowań i zgonów może zależeć od prostych rozwiązań – dobrej procedury postępowania w szpitalu i odpowiedniego sformułowania przekazu dla ogółu społeczeństwa, w jaki sposób można dokonać wstępnej autodiagnozy tak, by nie przeciążać służby zdrowia.

Z drugiej strony choroba ta nie jest czymś zupełnie nowym. O tym, że ludzie chorują i umierają, wiadomo od początku świata i doskonale zdaje sobie z tego sprawę każdy, kto ma styczność z salą szpitalną. O ryzyku związanym z zimowymi infekcjami dróg oddechowych, znacznie mniejszym od czasu wynalezienia antybiotyków i rozwinięcia lepszej praktyki medycznej i higienicznej, wie każdy czytelnik dawnych powieści.

Niektóre reakcje na koronawirusa, szczególnie te paniczne, sprawiają wrażenie, jak gdyby prawda o ciemniejszej stronie świata została dopiero co odkryta. Nasze niepokoje są w jakiejś mierze funkcją nie tylko samego zagrożenia, ale też oczekiwań, które być może są wygórowane. Oczywiście nie jest to sprawa jednoznaczna – marzenia o świecie bez chorób, a przynajmniej bez zdarzających się raz na kilka dekad dużych epidemii, są chwalebne, gdy motywują do pracy na rzecz tego celu. Dobrze jednak, by oczekiwania te nie przekładały się na uczucie paniki i rozpaczy, gdy świat nie przystaje do tego ideału. Zwaszcza, że przystaje coraz bardziej. Dziś mamy przynajmniej wiedzę i środki, by wcześnie rozpoznać poważną epidemię i zmniejszyć ją do ograniczonych rozmiarów. Nawet jeśli czasem wymaga to szczególnej determinacji.

Wydaje się, że obecnie panuje globalne zapotrzebowanie na „merytorycznego lidera”, kogoś, kto połączyłby różne perspektywy i zajął stanowisko rozsądne, wyważone, jednocześnie spokojne, odważne i stanowcze. Rozpoznawalne stały się twarze czołowych działaczy WHO, dyrektora generalnego – Tedrosa Adhanoma Ghebreyesusa – i szefa misji WHO w Chinach – Bruce’a Aylwarda. W Wielkiej Brytanii pochwały zbiera naczelny lekarz kraju – Chris Whitty. W Polsce takiego lidera być może brakuje, ale należy pamiętać, że nasze państwo nie znajduje się dziś na pierwszej linii zagrożenia. Od liderów będzie w jakiejś mierze zależała odpowiedź na tę epidemię i to, czy nie damy się panice.