Decentralizacja to fałszywa alternatywa w służbie zdrowia

Brakuje nam narzędzi, które pozwoliłyby samorządowi współdecydować o kształcie zabezpieczenia zdrowotnego w Polsce. Nie oznacza to jednak, że decentralizacja jest receptą na wszystkie bolączki polskiej służby zdrowia. Przekonanie o zdolności władz lokalnych do podejmowania trudnych i ryzykownych politycznie decyzji wydaje się kontrowersyjne.

Ochrona zdrowia jest dla samorządów jednym z wielu obszarów działalności – niekoniecznie tym decydującym o wygranej w kolejnych wyborach. Świadczą o tym choćby doświadczenia państw skandynawskich z decentralizacją w służbie zdrowia: w efekcie doprowadziły one do szeregu reform wzmacniających rolę centrum w kształtowaniu i egzekwowaniu polityki zdrowotnej i redefinicji roli samorządu w tym zakresie.

Zdecentralizowana w drodze dewolucji ochrona zdrowia, zarządzana przez regionalne i lokalne władze samorządowe, znalazła się wśród filarów programu „Polska samorządów. Silna demokracja, skuteczne państwo” (red. Sześciło, 2019), opracowanego i wydanego pod patronatem Fundacji Batorego. Czy to dobra odpowiedź na bolączki naszego systemu? Nie jest to łatwo jednoznacznie ocenić, bo rewolucyjne idee zawarte na niespełna dziesięciu stronach siłą rzeczy szkicowane są raczej grubym flamastrem, budząc więcej pytań niż oferując odpowiedzi.

Wykorzystanie potencjału  samorządu do poprawy funkcjonowania ochrony zdrowia jest jak najbardziej godną rozważenia koncepcją. Należy się więc cieszyć, że temat został podjęty – tym bardziej, że autorzy opracowania słusznie zwracają uwagę na szereg kwestii o kapitalnym znaczeniu, mocno niedocenianych w debacie publicznej, takich jak „odizolowanie” centralnych instytucji, w tym Narodowego Funduszu Zdrowia, od odpowiedzialności za narzucane innym rozwiązania, albo brak skutecznych narzędzi do prowadzenia lokalnej polityki zdrowotnej.

Rola samorządu w naszym systemie ochrony zdrowia to temat, który bezwzględnie wymaga poważnej rewizji, o ile nie wręcz – pomyślenia na nowo.

Podstawowa wątpliwość dotyczy jednak samego postawienia sprawy w omawianym raporcie: ujęcia decentralizacji w ochronie zdrowia jako scenariusza alternatywnego do centralizacji, a do tego jeszcze stanowiącego swoiste panaceum na rozliczne jej bolączki.

Samorządy faktycznie bez narzędzi

Najpierw jednak skupmy się na samej idei usamorządowienia ochrony zdrowia zarysowanej w raporcie. Stawiając diagnozę, autorzy zwracają uwagę na kilka węzłowych kwestii. Pierwszą jest niezwykle problematyczne umiejscowienie samorządu w dzisiejszej architekturze polskiego systemu ochrony zdrowia. Choć nominalnie ochrona zdrowia figuruje w katalogu zadań samorządu wszystkich szczebli, to realna architektura obecnego systemu opieki zdrowotnej skonstruowana jest w taki sposób, że odbiera  mu de facto podmiotowość w tym obszarze. Samorząd, co punktują autorzy, jest obecnie li-tylko klientem, o ile nie petentem, administracji rządowej. Niemal całkiem pozbawiony jest on wpływu na kształt rozwiązań, które decydują o sposobie, w jaki ludności na danym terenie zapewniana jest pomoc medyczna finansowana ze środków publicznych. To władze centralne dysponują zdecydowaną większością publicznych funduszy na zdrowie – około 95% –  a także samodzielnie decydują o ich alokacji, zakresach i formach finansowania świadczeń. Dzierżą też w ręku instrumenty służące motywacji, monitorowaniu i ewentualnemu dyscyplinowaniu świadczeniodawców.

W przeciwieństwie do „centrali” samorząd nie posiada specjalnego źródła finansowania działań zdrowotnych. Jednostki samorządu terytorialnego mogą starać się o kontraktowanie świadczeń dla prowadzonych przez siebie podmiotów leczniczych, przede wszystkim szpitali. Mogą też wnioskować o dofinansowanie programów polityki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia albo występować o fundusze unijne na konkretne projekty. Mogą w końcu oczywiście wykorzystać dochody własne, by realizować określone zadania niejako równolegle do głównego nurtu systemu publicznego, choć w tym wypadku oznacza to uszczuplenie środków na inne cele, co jest politycznie problematyczne. Dlaczego samorząd miałby wydawać środki na zabezpieczenie czegoś, co leży w obowiązkach innych instytucji publicznych?

Brakuje zatem ram prawnych i narzędzi, które pozwoliłyby samorządowi współdecydować o kształcie zabezpieczenia zdrowotnego na swoim terenie, co jest drugą, niezwykle ważną podniesioną w raporcie „Polska samorządów” kwestią. Taki stan rzeczy oznacza niewykorzystanie potencjału władz szczebla lokalnego i regionalnego w realizacji zadań, do których wydają się szczególnie dobrze predystynowane, jak choćby zapewnienie podstawowej opieki zdrowotnej. Jest nawet gorzej – błędne rozwiązania systemowe wręcz popychają samorząd do niekoniecznie racjonalnego z perspektywy szerszego planu wykorzystania swoich zasobów.

Raport przywołuje tu przykład szpitali powiatowych, o których konsolidacji i przekształceniu w inne formy opieki mówi się od lat. Polska na tle innych krajów Unii Europejskiej charakteryzuje się relatywnie dużą liczbą łóżek szpitalnych w przeliczeniu na 100 tysięcy mieszkańców. Wedle danych GUS na a 100 tys. Polaków przypadało w 2017 roku 660 łóżek.  Dla kontrastu, w Norwegii wskaźnik ten osiąga 397 łóżek, w Szwecji – 261, a Wielkiej Brytanii zaledwie 280. Do tego małe szpitale powiatowe wykonują zbyt wiele świadczeń wysokospecjalistycznych. Utrzymywanie takiej suboptymalnej struktury świadczeń nie jest bynajmniej przypadkowe – jak wskazuje omawiany raport – ale stanowi wręcz logiczną konsekwencję podziału zadań i odpowiedzialności w systemie ochrony zdrowia. Skoro prowadzenie szpitala okazuje się dla samorządu najważniejszą dostępną formą zaangażowania w obszarze opieki medycznej, to całkiem naturalne będą starania o jego utrzymanie. Tym bardziej, że samorząd nie może przecież wyłamać się ze skonstruowanego centralnie gorsetu i np. przekształcić takiej placówki w bardziej nowoczesne formy opieki pozaszpitalnej, wzorowane choćby na przywoływanych przez autorów włoskich domach zdrowia. W obecnym systemie po prostu nie ma miejsca dla takich inicjatyw.

Usamorządowienie jako recepta na wszystkie bolączki?

Autorzy wskazują też na szersze problemy systemu ochrony zdrowia, takie jak jego niedofinansowanie, brak odpowiedzialności za realną dostępność świadczeń czy słabą sterowność systemu. Jednoznacznie wskazują decentralizację jako sposób na poprawę w większości z tych obszarów. W związku z tym postulują konieczność daleko idącej redefinicji roli samorządu, wręcz usamorządowienia opieki zdrowotnej.  Miałoby się to dokonać poprzez spełnienie następujących postulatów:

• samorząd województwa przejmie od Narodowego Funduszu Zdrowia rolę głównego organizatora regionalnych systemów opieki zdrowotnej wraz z funduszami na ten cel (składka nadal będzie zbierana centralnie i rozdzielana algorytmem analogicznym do obecnego mechanizmu podziału środków na wojewódzkie oddziały NFZ);
• samorząd województwa otrzyma możliwość definiowania regionalnego, ponadstandardowego koszyka świadczeń zdrowotnych, finansowanego ze składki podwyższanej przez same województwa (w ramach ustawowych widełek);
• powiat i miasto na prawach powiatu staną się organizatorami podstawowej opieki zdrowotnej w nowej, poszerzonej formule – finansowanie tych zadań trafiać będzie bezpośrednio do powiatów, natomiast województwa odpowiadać będą za wysokospecjalistyczną opiekę szpitalną;
• władza centralna będzie ustalać i monitorować standardy minimalnej dostępności opieki zdrowotnej, definiować zawartość ogólnokrajowego podstawowego koszyka świadczeń, a także utrzyma zadanie oceny technologii medycznych i taryfikacji świadczeń oraz tworzenia wytycznych klinicznych;
• w gestii władz centralnych pozostaną „szpitale strategiczne”, takie jak Instytut „Pomnik –Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie”.

Taka rekonfiguracja zadań i zakresów odpowiedzialności poszczególnych graczy niewątpliwie zapewniłaby realny wpływ na system poszczególnym szczeblom samorządu lokalnego. Czy jednak rzeczywiście uzdrowiłoby to polską ochronę zdrowia i zakończyło jej permanentny kryzys?

Wydaje się, że autorzy ulegają pokusie, by traktować usamorządowienie ochrony zdrowia jako prostą receptę, które usprawni niemal wszystkie aspekty systemu ochrony zdrowia.

Wierzą, że poprawi dostępność, jakość, doprowadzi do podwyższenia składki zdrowotnej i zwiększenia publicznych wydatków na zdrowie, a nawet do poszerzenia koszyka świadczeń gwarantowanych. Dlaczego jednak władze regionalne i powiatowe okazałyby się mniej bezradne wobec tych wyzwań, aniżeli kolejni ministrowie zdrowia? Nie jest do końca jasne, na czym autorzy opierają tę nadzieję. Można odnieść wrażenie, że ulegają mitowi „apolitycznego samorządu”, kierującego się wyłącznie merytorycznymi przesłankami.

Wyrażone w raporcie przekonanie o większej swobodzie podejmowania trudnych decyzji na poziomie lokalnym i w przypadku zdrowia wydaje się bardziej podyktowane poetyką raportu, aniżeli doświadczeniami. Te bowiem, zarówno zagraniczne, jak i polskie w tych obszarach, w których i obecnie samorządy mają wiele do powiedzenia, nie napawają aż takim optymizmem.

Decentralizacja nie sprawi, że centrum sprawnie wywiąże się ze swoich zobowiązań

Oczywiście ostateczna ocena pomysłu zależałaby od szczegółów, w które raport się nie wdaje. Cechą sekcji zdrowotnej tego opracowania wydaje się być omijanie największych wyzwań poprzez przesunięcie ich do milcząco przyjętych założeń, spraw, które „jakoś zostaną rozwiązane”, zanim samorząd w ogóle pojawi się na scenie ochrony zdrowia.  Kiedy autorzy piszą np. „umówmy się więc, jaki zakres świadczeń zdrowotnych będzie przysługiwał na terenie całego państwa i jaki powinien być ich standard”, przechodzą do porządku dziennego nad faktem, że weryfikacja koszyka świadczeń, ustalenie właściwych taryf, płacenie za jakość czy wprowadzenie standardów postępowania – to wyzwania w pewnym sensie podstawowe, ale zupełnie niebanalne.  To nie przypadek, że od dwudziestu lat pozostają nierozwiązane – ciekawie więc byłoby usłyszeć, jakie rozwiązania w tych obszarach proponują sami autorzy.

Choć i na przyjętym w raporcie poziomie ogólności pojawia się sporo wątpliwości. Autorzy raportu chcą zapewnić regionom tak daleko idącą swobodę, że  doprowadziłaby ona de facto do powstania wielu lokalnych, wojewódzkich systemów, kierujących się różnymi logikami w realizacji centralnie ustanowionego standardu, niemal na pewno generując dodatkowe w stosunku do obecnych problemy w zakresie równości dostępu do opieki medycznej. Do tej kwestii jeszcze wrócimy, natomiast najpierw poszukajmy odpowiedzi na  pytanie, jak ów standard miałby zostać zdefiniowany.

Optymistyczne założenie raportu, wyrażone w zdaniu: „umówmy się więc, jaki zakres świadczeń zdrowotnych będzie przysługiwał na terenie całego państwa i jaki powinien być ich standard”, zdaje się zupełnie ignorować fakt, że rewizja i urealnienie koszyka świadczeń to postulat podnoszony od dobrych dwóch dekad. W praktyce stanowi jedno z najtrudniejszych i ryzykownych politycznie przedsięwzięć w systemie ochrony zdrowia.

Równie opornie przychodzi w Polsce wdrażanie jednolitych wytycznych i standardów w wielu dziedzinach – także tych, w których wydaje się to oczywistą koniecznością. Przykład? Trzeba było serii medialnych katastrof, by Ministerstwo Zdrowia ogłosiło projekt TOPSOR, w ramach którego na szpitalnych oddziałach ratunkowych wdrożony zostanie jednolity system do segregacji medycznej pacjentów. Standard dostępności łatwo jest ustanowić na papierze – w raporcie przywołany jest szwedzki model 0-7-90-90, wskazujący maksymalną liczbę dni oczekiwania na leczenie na jego kolejnych etapach, od pierwszej wizyty począwszy – ale przy obecnym kryzysie kadrowym niekoniecznie równie łatwo będzie go dochować. Jest to jedna z największych słabości prezentowanej propozycji – przyjmuje, jako rzecz „jakoś uprzednio rozstrzygniętą”, to, co jest największą trudnością.

Gdybyśmy np. obecnie mieli jasno i realistycznie zdefiniowany koszyk, obowiązujące standardy i wytyczne kliniczne dyktujące powszechne algorytmy postępowania tam, gdzie jest to pożądane, to zapewne reforma naszej ochrony zdrowia byłaby nadal złożonym, ale zupełnie innym niż dziś zadaniem.

A co, jeśli nie zadziała?

W tym miejscu rodzi się kolejne pytanie pod adresem wizji zreformowanej w drodze fragmentacji ochrony zdrowia: co się stanie, gdy dany samorząd nie poradzi sobie z wypełnieniem standardu? Co, jeśli nawet w ramach podniesionej do górnych granic ustawowych widełek składki regionalnej, nie zapewni zakładanej równej dostępności świadczeń pacjentom w danym regionie?

Autorzy podkreślają rolę władz centralnych w ustalaniu i monitorowaniu standardu dostępności i jakości usług publicznych, ale już dyskretnie milczą o ewentualnych konsekwencjach dla tych samorządów, które ich nie spełnią. Wydaje się, że  optymistycznie zakładają, iż samorządy wygospodarują nadwyżki, z których sfinansują świadczenia „luksusowe”. Przyjmują tu najwyraźniej podobne założenia, jak te, które przyświecały powołaniu tzw. sieci szpitali. Dajemy województwom swoisty ryczałt, a one poprzez elastyczne zarządzanie będą dwoić się i troić, optymalizować i przekształcać, by za te same pieniądze wykonać więcej i lepiej.

Przy obecnej inflacji kosztów opieki zdrowotnej, napędzanej nie tylko cenami nowych technologii, ale także rosnącymi kosztami zatrudnienia profesjonalistów ze wszystkich zawodów medycznych, należy w to wątpić. Bardziej prawdopodobny wydaje się odmienny scenariusz – podobny do tego, którym podążyły szpitale w sieci. Pokazało to dobitnie podsumowanie wdrażania tej reformy przygotowane przez Najwyższą Izbę Kontroli (NIK, 2019).

Po pierwsze, sam ryczałt, przy względnej słabości innych motywatorów, nie stał się impulsem do racjonalizatorskich przekształceń. Jak czytamy w sprawozdaniu pokontrolnym, „żaden z kontrolowanych szpitali nie wprowadził zmian organizacyjnych mających na celu dostosowanie do funkcjonowania w ramach systemu zabezpieczenia, gdyż jak wyjaśniano, nie było takiej potrzeby”.

Innymi słowy, w obecnych warunkach placówki dostosowują się do wymagań „centrali”, i… nic poza tym. Mrzonką okazuje wiara w zastępy energicznych menedżerów ochrony zdrowia z workami pomysłów, którym wiążą ręce kontrakty z NFZ czy zasady ich rozliczania.

Z drugiej strony nie ma się co tym menedżerom za bardzo dziwić, gdyż projektanci reformy nie uwzględnili granic elastyczności zarządzania dyktowanych choćby rosnącymi kosztami wynagrodzeń i mediów. Te czynniki spowodowały, że szpitale, których sytuacja była wyjściowo dobra, poradziły sobie nieźle, natomiast te z drugiego końca spektrum, zamiast redukować długi – zaciągały dodatkowe zobowiązania. Także korekty zakresu udzielanych świadczeń polegały nie tylko na poszerzaniu ich wachlarza, lecz również jego zawężaniu. Powodem cięć były przede wszystkim braki kadrowe.

W przypadku samorządów, dla których ochrona zdrowia jest jednym z wielu obszarów działalności, niekoniecznie decydującym o wygranej w kolejnych wyborach, może być jeszcze trudniej o reformy oparte na obiektywnych przesłankach. Takie były m.in. duńskie doświadczenia, które doprowadziły do szeregu reform wzmacniających rolę centrum w kształtowaniu i egzekwowaniu polityki zdrowotnej.

Wybiórcza lekcja ze Skandynawii

Autorzy raportu piszą, że usamorządowienie podniesie wydatki na ochronę zdrowia. Tu zapewne ich przewidywania, oparte na naukowej literaturze, mają duże szanse się sprawdzić. Niestety, nie wspominają o tym, że sam wzrost wydatków nie oznacza automatycznie większej dostępności świadczeń ani też ich wyższej jakości. Może być drożej, choć niekoniecznie – więcej czy lepiej.

Z doświadczeń przywoływanych w raporcie za wzór krajów skandynawskich wynika, że jednym z impulsów re-centralizacyjnych m.in. w Norwegii i Danii stały się problemy z ograniczeniem wydatków na opiekę szpitalną. Samorządy okazały się bardziej podatne na rozmaite wpływy związane z polityką lokalną, niż władze centralne. Trudno je było zmusić do trzymania dyscypliny finansowej i wytyczonych celów (Torjesen, Hansen, Pinheiro i in. 2017: 57-88). To lekcja, o której warto przypominać szczególnie dziś w Polsce, gdy hasło podniesienia  wydatków na zdrowie nabrało sporej nośności.

Tak, warto podnieść nakłady na ochronę zdrowia, ale bez powiązania tego wzrostu z tak czy inaczej rozumianymi wynikami, a także bez zmiany podejścia do organizacji i zarządzania systemem, możemy nie uzyskać efektu odczuwanego przez przeciętnego pacjenta.

Trudno oprzeć się wrażeniu, że raport zespołu profesora Sześciły nie docenia związków pomiędzy organizacją ochrony zdrowia, sposobem definiowania standardu dostępności, a nawet samą zawartością koszyka świadczeń. Regionalizacja opieki medycznej oparta na szerokiej autonomii województw i ich swobodzie kształtowania „wewnętrznego systemu ochrony zdrowia” może utrudnić monitorowanie osiąganych w różnych regionach wyników, a w przypadku różnic – ograniczać możliwości przejmowania dobrych praktyk lub ograniczania niekorzystnych procesów, gdyby takie w którymś z regionów wystąpiły.

Odwołując się do wzorcowej wedle raportu Skandynawii, ustanowienie jasnych „benchmarków” dla regionów i dostępne publicznie dane porównawcze dotyczące osiąganych przez nie wyników stanowiły przykład wprowadzenia mechanizmu transparentności i swoistej „konkurencji” między regionami duńskimi, zapobiegającej negatywnym efektom braku mechanizmów (quasi-)rynkowych (Torjesen, Hansen, Pinheiro i in. 2017: 57-88). Brak transparentności i porównywania danych stanowi kolejną bolączkę naszego sytemu, generującą wiele negatywnych zjawisk.

W zasadzie jedynym poważnym zagrożeniem, które autorzy dostrzegają  w przedstawionej w raporcie propozycji, jest ryzyko wzrostu nierówności w ochronie zdrowia po wprowadzeniu tak pojmowanego usamorządowienia. Jak zauważają, „samorząd potrzebuje państwa w roli siły korygującej te nierówności”. Skupiają się przy tym wyłącznie na nierównościach regionalnych, pomijając społeczne determinanty zdrowia odpowiedzialne za nierówności pomiędzy różnymi warstwami społecznymi, które w przypadku dostępu do opieki medycznej odgrywają kapitalną rolę.  I znów – w przypadku konkretnego problemu autorzy zauważają go, ale markują jego rozwiązanie ogólnikiem „władza centralna wypracuje umowę społeczną” i „subtelne mechanizmy” wyrównywania nierówności, a nie „prosty mechanizm wyrównywania dochodów między samorządami”.

Fałszywa alternatywa

Największym zastrzeżeniem, jakie można postawić zaprezentowanej propozycji, jest jednak wspomniane na wstępie ujęcie decentralizacji w ochronie zdrowia, pojmowanej w kategoriach realnej odpowiedzi na rozliczne problemy, jako scenariusza alternatywnego do centralizacji. Tymczasem z dostępnych analiz przekształceń europejskich systemów  ochrony zdrowia w ostatnich dekadach płynie wniosek, że jest to alternatywa fałszywa.

Efektywne zarządzanie złożonością swoistego ekosystemu ochrony zdrowia wymaga dobrego rozpoznania i ustalenia, które elementy i procesy działają lepiej dzięki wzrostowi samodzielności organów niższego szczebla, a które – wręcz przeciwnie, zyskują na ich centralizacji.

Taka też wydaje się lekcja z obserwowanego w ostatnich dekadach, skupionego raczej na optymalnej funkcjonalności, niż idealnej strukturze,  trendu re-centralizacyjnego w pewnych obszarach ochrony zdrowia, obecnego m.in. w podawanych za wzór dewolucji krajach skandynawskich, gdzie dotknęło to choćby opieki szpitalnej w Norwegii (Byrkjeflot, Haldor, Neby, 2008: 331–349).  Otóż rozczarowanie praktycznymi efektami procesów decentralizacyjnych prowadzonych w wielu krajach Europy zachodniej na fali trendu Nowego Zarządzania Publicznego spowodowało efekt wahadła. Niektóre kraje skandynawskie, jak choćby Dania czy Norwegia – dotychczas będące niemalże uosobieniem usamorządowienia ochrony zdrowia – prowadzą od kilkunastu lat reformy, które opisywane są w literaturze przedmiotu jako re-centralizacja bądź de-decentralizacja. Co ciekawe, w gronie sygnatariuszy raportu znajduje się sam Sześciło, autor rzetelnej krytyki decentralizacji w ochronie zdrowia (Sześciło, 2017). W zasadzie polemikę z raportem można by przeprowadzić cytując… jego „Zmierzch decentralizacji”.

Alternatywą nie jest jednak powrót do „zdrowotnych komitetów centralnych”. Przywołując znów doświadczenia skandynawskie, umocnione centrum jednocześnie zwiększa zakres kompetencji samorządów w określonych obszarach (np. zapewnienie zintegrowanych usług społecznych i zdrowotnych seniorom). Dodajmy – w dobrze zdefiniowanych na poziomie centralnym ramach i przy ścisłym, odgórnym nadzorze efektów wykonania powierzonych zadań. W Norwegii centrum musiało narzucić obowiązek współpracy pomiędzy zreformowaną opieką szpitalną i podstawową opieką zdrowotną. Podobnie wymogi koordynacji stawia się w wielu krajach wobec integracji opieki społecznej, zdrowotnej i edukacji. Dzieje się tak choćby w przypadku opieki nad dzieckiem niepełnosprawnym i zagrożonym niepełnosprawnością w Portugalii. Założenie, że wspomniane procesy „uruchomią się same” i równie samoistnie zoptymalizują swój przebieg, uspójniając usługi różnych sektorów,  wydaje się nieuzasadnione. Może być też jedną z większych słabości takich rozwiązań, jak przyjęte niedawno samorządowe centrum usług społecznych.

To nie jest tak, że mamy wybierać pomiędzy skrajnościami – etatystyczną centralizacją i radosną zderegulowaną dewolucją. Potrzebne jest raczej nowe uchwycenie dynamiki pomiędzy prerogatywami władz centralnych i lokalnych, które nada systemowi jednorodną formę.  A przy okazji – zapewni „oddech” w zakresie decyzji o doborze instrumentów realizacji polityki zdrowotnej na szczeblu lokalnym.

Podłożem tej nowej dynamiki pomiędzy centralizacją a decentralizacją wydają się być szersze procesy zmieniające nieuchronnie kształt opieki medycznej w skali globalnej. To m.in. rosnące koszty nowych technologii medycznych, międzynarodowa konkurencja o zasoby (m.in. kadrowe) czy wreszcie wyzwania związane z nadchodzącą epoką BigData w medycynie. Te uwarunkowania są słabo obecne w przedstawionej w raporcie propozycji. Być może dlatego, że  – jak piszą sami autorzy – ich celem jest przede wszystkim „poszerzenie pola walki” w dyskusji o samorządzie, a nie dostarczenie gotowych do wdrożenia rozwiązań. Potraktujmy go więc jako punkt wyjścia do debaty, zachowując jednak ostrożność w przyjmowaniu usamorządowienia jako swoistej ideologii.

„Oddać ochronę zdrowia samorządom!”, podobnie jak niegdyś „zlikwidować NFZ!”, ma szansę stać się chwytliwym hasłem. Sugerując proste wyjście z bardzo złożonego problemu, jakim jest zapewnienie adekwatnej opieki medycznej, niepotrzebnie jednak utrudnia rozpoznanie jego rzeczywistej natury.

Materiał pochodzi z pierwszego rocznika Klubu Jagiellońskiego pt. „Oświecony sarmatyzm”. Zapraszamy do nieodpłatnego pobrania numeru w wersji pdf.