Ani maszyny, ani bogowie. System ochrony zdrowia oczami lekarza
Jak zakomunikować pacjentowi, że umiera? Nie udało się go przekonać, że od śmierci uchroni go stopniowa, ale stanowcza zmiana przyzwyczajeń. Pacjent, któremu na imię ochrona zdrowia, jest w stanie terminalnym. Zrzucanie wszystkiego na chciwość lekarzy może pomóc w najlepszym razie jako placebo. Na taką narrację mogą sobie pozwolić media publiczne, ale to tylko odwraca uwagę od konieczności podjęcia terapii. Tu trzeba wylać litry chemii.
Przez ostatni rok obserwujemy kolejne stadia choroby. Pacjent zdaje sobie sprawę, że przerzuty nowotworu są już w wielu narządach. Są nimi: zgony wśród lekarzy na dyżurach, niemalejąca emigracja wśród zawodów medycznych, zastraszająca ilość przypadków wypalenia zawodowego, a co za tym idzie – zwiększająca się liczba procesów przeciwko lekarzom. Ostatnio doszedł jeszczeprzerysowany i oparty na stereotypach lekarza-gbura i lekarza-łapówkarza film Botoks. W końcu – strajk głodowy lekarzy rezydentów. U przeciętnego pacjenta takie nasilenie objawów, bardzo w końcu bolesne, powinno wzbudzać lęk i przerażenie. Niestety wiele wskazuje na to, że nasz pacjent – system ochrony zdrowia – dalej będzie próbował poprawić swój stan lekami dostępnymi bez recepty. Łata dziury wywołane przez chorobę, co pomoże tylko na chwilę.
Próba zrzucenia wszystkiego na chciwość lekarzy może pomóc w najlepszy razie jako placebo. Na taką narrację mogą sobie pozwolić media publiczne, ale to tylko odwraca uwagę od konieczności podjęcia terapii. Tu trzeba wylać litry chemii, bo nowotwór jest naprawdę wielki i złośliwy.
Pesymistyczny scenariusz może się ziścić
Długo nieleczone objawy choroby to m.in. zbyt mała liczba lekarzy, zbyt niskie nakłady na ich edukację, narastająca, mimo cyfryzacji, biurokracja czy brak innowacyjnych terapii. Dziś każda próba reformy może zakończyć się załamaniem systemu.
Jak to jest możliwe, że skoro diagnoza była postawiona wiele lat temu (pierwsze raporty sięgają już lat 90.), to nikt nie podjął próby radykalnego, ale skutecznego leczenia? W codziennej praktyce spotkałem wielu takich pacjentów: upartych na tyle, że potrafią kuśtykać ze złamanym kręgosłupem kilka dni, bo przecież „da się jeszcze chodzić”. Dopiero, gdy sparaliżowani trafiają do szpitala dziwią się, że już nigdy nie staną na nogi. Tak, są takie przypadki. „System” najwyraźniej wziął z nich przykład.
Zastanawiające jest też, dlaczego to pacjenci nie domagają się wyleczenia tego systemu. Przecież to oni cierpią na niedofinansowanej profilaktyce. To pacjentom to niedofinansowanie rujnuje zdrowie, a czasem kosztuje ich życie. To pacjenci czekają w kolejkach i zostają w tych kolejkach kalekami, bo „system” wpuszcza ich na rehabilitację po udarach czy wypadkach motocyklowych pół roku za późno. Dlaczego realnej propozycji reformy systemu ochrony zdrowia nie było nigdy na poważnie w programach partyjnych? Na poważnie, to znaczy długofalowo i ponadpartyjnie. Potrzebujemy przecież programu na dekadę, a nie jedynie na wyborcze sztandary. Obawiam się, że królowało właśnie przekonanie, że „jakoś będzie”. Przecież w konstytucji mamy zapewniony darmowy dostęp do ochrony zdrowia…
Jak wyglądałby pesymistyczny scenariusz? Wystarczy, że rezydenci, których głodówka nie przyniosła zadowalających rezultatów, odmówią pracy i w szpitalnych oddziałach ratunkowych (dalej: SOR). Wystarczy, ze lekarze, jak faktycznie zapowiedzieli, wypowiedzą tzw. klauzule opt-out: ich dobrowolne zgody na pracę powyżej 48h tygodniowo, które przewidują regulujące ich pracę przepisy. Wystarczy, że przestrzegać będą restrykcyjnie prawa pracy i pozostaną przy swoich pacjentach ustawowy jeden etat. Mówimy o lekarzach rezydentach, a kiedy dodamy do tego coraz bardziej angażujących się w protest specjalistów, skala staje się przerażająca. Dopiero co mogliśmy śledzić małopolski „Dzień bez lekarza”. Ja osobiście nie wyobrażam sobie pozostawienia pacjentów bez opieki, ale determinacja protestujących jest bezprecedensowa i może doprowadzić do strajku generalnego.
Drenaż medycznych mózgów
Sytuacja, w której nie będzie komu leczyć Polaków to nie jest już science fiction, ale coraz częstsza, codzienna rzeczywistość w wielu szpitalach. Oczywiście, można próbować łatać dziury przyjęciem lekarzy z Ukrainy. Pytanie jednak, czy naprawdę tak chętnie tu przyjadą i jak długo tu popracują, zanim sami zdecydują się pojechać „na Zachód”. Czy lekarze, pielęgniarki, ratownicy, technicy, laboranci ze Wschodu – jako część systemu – będą mieli ochotę łatać dziury, stawać na głowie, rezygnować z rodziny i siebie, żeby „zapiąć” grafik w polskich szpitalach? Lekarz w Polsce nie pracuje na dwa etaty tylko dlatego, żeby zarobić na auto, którym musi dojechać na dyżur. Lekarz w Polsce pracuje na dwa etaty, bo musi zapełnić systemową dziurę.
Obecnie mamy najniższą liczbę lekarzy w Europie. Według raportu OECD z 2016 r. w Polsce przypada nieco ponad dwóch (2,3) lekarzy na 1000 pacjentów. Dla porównania, w Niemczech ten wskaźnik to 4,1, a w Czechach – 3,7. To, co najbardziej niepokojące to fakt, że we wszystkich krajach Europy liczba ta przez ostatnie 16 lat zwiększyła się o 15-20%. We wszystkich, tylko nie w Polsce.
Tymczasem liczba absolwentów studiów medycznych rośnie… Mamy dziś do czynienia z luką pokoleniową, która sama w sobie staje się problemem. Średnia wieku pracującego lekarza specjalisty to w Polsce prawie 55 lat.! Młodzi specjaliści stanowią jedynie około 20-30%. I ta przerażająca statystyka dotyczy każdej specjalności medycznej bez wyjątku.
Jakie sposoby radzenia sobie z luką pokoleniową ustawodawcy próbowali podjąć? W Polsce zwiększany jest nabór na studia medyczne. W Czechach z kolei znacząco poprawiono warunki pracy, uposażenia, nauki. Jak widać, to czeskie rozwiązanie było skuteczniejsze i, co więcej wydaje się, że musiało być tańsze. Tymczasem Polska przez ostatnich 16 lat stała się wiodącym eksporterem wykształconych młodych lekarzy. Wiele krajów – jak np. Norwegia – znacznie ograniczyło edukację medyczną, gdyż jest po prostu zbyt droga. Norwegowie chętnie wysyłają przyszłych lekarzy na studia do Polski i innych krajów. Nie tylko dlatego, że u nas jest taniej. Przez ostatnie 5 lat ponad 69% nowych lekarzy w Norwegii było wykształconych właśnie za granicą.
Skoro inne państwa coraz chętniej nie tylko „drenują” nasz rynek z absolwentów, ale też wysyłają do Polski swoich lekarzy na kształcenie, to znaczy, że musimy uczyć ich dobrze. Jak zatem sprawić, by zostali w Polsce?
6,8% PKB nie wystarczy
Wbrew pozorom samo zwiększenie nakładów na system ochrony zdrowia do poziomu 6,8% PKB, czyli aktualnej średniej w Unii Europejskiej nie wystarczy. Zachęta dla absolwentów uczelni medycznych do zostania w Polsce to nie tylko wyższa pensja. To też możliwości szkolenia czy łatwość dostania się na obowiązkowe kursy. Mówiąc nieco patetycznie: godna praca. Wiele z tych zadań różne organizacje pozarządowe, w tym samorząd lekarski, powoli realizują. Ale potrzeba tu rozwiązań systemowych.
Przykład do załatwienia od ręki? Zwolnienie z konieczności płacenia podatku dochodowego od darmowych szkoleń albo możliwość odpisania od podatku kosztów szkolenia płatnego. Mało kto ma świadomość, że lekarze są tu w swoistym potrzasku: ustawodawca nakłada na nas przecież obowiązek ciągłego kształcenia, a jednocześnie obarcza dodatkowymi kosztami.
Nie ufamy lekarzowi? Tym gorzej dla naszego zdrowia
Każdy lekarz wie, jak ważna jest rozmowa z pacjentem. Większość z nas… nie ma na nią czasu. Z punktu widzenia pacjentów, ale też efektywności systemu ochrony zdrowia, młodych lekarzy trzeba uczyć komunikacji, a szczególnie komunikacji kryzysowej. Przecież to lekarz często musi przekazać rodzicom wiadomość o śmierci dziecka czy dzieciom – o fatalnych rokowaniach rodzica. Empatia i „ludzki” aspekt tej potrzeby to jedno. Ale gdy zlekceważenie komunikacji staje się notoryczne, to mamy do czynienia już z systemowym problemem nieufności do lekarza. Pacjent, nie ufając jednemu lekarzowi, idzie do kilku specjalistów (mnożąc kolejki), żeby się upewnić, że jest dobrze leczony. Czasem kończy się to zagrożeniem dla życia: zażywaniem tego samego leku w kilku postaciach.
Skąd biorą się takie sytuacje? Z kompletnego braku zaufania do personelu medycznego spowodowanego brakiem czasu na rozmowę z pacjentem. Gdyby to zmienić, to pacjent odzyskałby zaufanie do lekarza, a lekarz… lepiej leczył. Kardiolog, który rozmawia z pacjentem, szybko i czasem nawet bez badań dodatkowych zorientuje się, gdy niektóre dolegliwości u pacjenta wynikają z nadmiaru stresu czy trybu życia. Czasem to sprawy bardzo osobiste. Jak je poznać gapiąc się w komputer i przez 20 minut wypełniając podczas wizyty kolejne formularze? Informatyzacja niczego nie zmieniła, przysporzyła nam kolejnych godzin przed komputerem.
Lekarze to ani maszyny, ani bogowie
Nie jesteśmy maszynami. Jesteśmy ludźmi. Nie leczymy numerka w komputerze. Leczymy człowieka. Aby pacjenci odzyskali do nas zaufanie, potrzeba wielu lat pracy, ale kiedyś trzeba zacząć. Brak empatii, przemęczenie prowadzące często do niezrozumienia cudzego bólu, zobojętnienie, wypalenie zawodowe, ostatecznie nawet chamstwo – tak, to nasze grzechy główne. Czasem jest to przejaw zwykłego braku kultury, ale najczęściej wynika z błędnego koła harówki, która odbija się na jakości leczenia i zaufaniu pacjentów.
Ale nie jesteśmy też bogami. Nie wszystko da się wyleczyć i nie jest tak, że taka „usługa” pacjentowi się „należy”. Gdybyśmy umieli wyleczyć wszystkie choroby, to średnia wieku na świecie podniosłaby się pewnie o jakieś 20 lat. Poza tym, nazywając to takim językiem z którym sami się spotykamy, to w systemie nie tylko pacjentowi „ się należy”. „Się należy” także lekarzowi – choćby to, by nie musiał zastępować chorego kolegi przez kolejne godziny po dyżurze, mimo że według prawa dawno powinno go już nie być w szpitalu. „Należy się” lekarzowi czas na rozmowę z pacjentem, bo algorytm komputerowy nie wygeneruje nam wywiadu, który nakieruje nas na dobre leczenie. „Należy się” lekarzowi dostęp do nowoczesnych leków czy badań klinicznych, jaki mają choćby nasi koledzy na południe od Polski. To nie wina lekarza, że wszystkie te trzy czynniki są u nas zaniedbane.
W Wielkiej Brytanii każdy lekarz, proporcjonalnie od specjalizacji i stażu pracy, ma określoną liczbę błędów medycznych rocznie, które może popełnić, oczywiście z wykluczeniem zaniechania czy niechlujstwa. W tych przypadkach szpital bez słowa bierze na siebie całą sprawę, a lekarz często dowiaduje się o niej post factum, żeby wyciągnął wnioski na przyszłość. Nie musi przeżywać stresu, tylko skoncentrować się na pacjentach, a „sprawę” załatwia za niego system. Ktoś powie, że to brak empatii – ale w Polsce realia są takie, że lekarze często tracą czas na chodzenie na wielogodzinne przesłuchania, bo rodzina postanowiła zaskarżyć zgon 92-latka z tętniakiem aorty, którego i tak nie miał prawa przeżyć…
Czy się stoi czy się leży, konstytucyjne dobro się należy
Skoro zmiany są tak gruntowne i wieloaspektowe, to czy wpompowanie pieniędzy do systemu faktycznie będzie oczekiwaną „chemią”, która uratuje pacjenta, czy raczej kolejną, kosztowną porcją tabletek przeciwbólowych? Konstytucja gwarantuje Polakom darmowy dostęp do ochrony zdrowia. Nie ma zatem innego wyjścia, jak w obrębie możliwości budżetu państwa próbować zrobić coś, co uratuje terminalnie chorego pacjenta. W końcu w medycynie cuda też się zdarzają.
Czy wrzucenie 6,8% PKB w zardzewiałe tryby ma sens? Czy „system” przypadkiem tych pieniędzy „nie przeje”? Czy zakończony właśnie protest Porozumienia Rezydentów – poparty przez lekarzy i zawodów medycznych – przybliży nas do założonego celu? Przecież jego najważniejszym postulatem jest właśnie zwiększenie finansowania ochrony zdrowia do magicznych 6,8% PKB w 3 lata.
Odwróćmy to pytanie.
Czy można dokonać prawdziwej reformy bez zwiększenia finansowania? Takie rozwiązanie na pewno jest skazane na porażkę. Jeśli chcemy przejść do fundamentalnych zmian w funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia, które siłą rzeczy muszą zająć lata, to w pierwszej kolejności musimy zadbać o to, żeby nasz pacjent przeżył. Bez zastrzyku z adrenaliny – w postaci zwiększenia nakładów – raczej nie dożyje końca terapii.
„Medyczna wiosna”
Jako lekarz z 15-letnim stażem – wciąż wierzący, że i w Polsce system można naprawić – z ubolewaniem porównam obecną sytuację młodych lekarzy nie do Niemiec, Czech czy Rumunii, ale… Egiptu. Tam nowe technologie, nowe media i otwarcie na świat sprawiły, że egipskie „lost generation” bezrobotnych 30-latków zobaczyło, jak żyje się w krajach zachodnich.. Skrzykując się na Facebooku i Twitterze wywołali powstanie, które rozlało się na cały Bliski Wschód, a media szybko zaczęły nazywać je Arabską Wiosną.
To, co dzieje się teraz w Polsce, to taka „medyczna wiosna”. Młodzi lekarze zmobilizowali się, zorganizowali w mediach społecznościowych i zyskali istotne społeczne poparcie. W szczytowych dniach protestu informacje przez nich przekazywane za pośrednictwem własnym kanałów komunikacji docierały do ponad 10 mln osób, a te liczby cały czas rosną. Litanię „50 punktów z życia lekarza rezydenta” cytowały media w całym kraju, a ilość „udostępnień” tylko tego jednego posta sięgnęła setek tysięcy.
Oczywiście, niektórzy próbują ten protest upartyjnić. Niestety, teraz niosąc lekarzy na partyjnych sztandarach, wycieracie nami podłogę. Protest medyków nie jest ani antyrządowy, ani pro-opozycyjny. Lekarze, jako kluczowy element systemu ochrony zdrowia, są dobrem wspólnym. W proteście nie chodzi więc o mobilizację wobec jednego czy drugiego rządu.
Chodzi o to, że mleko dawno rozlane zaczęło tak brzydko pachnieć, że już nie da się tego wytrzymać.
Podsumowując zatem: mieszanka chemii dla naszego pacjenta powinna zawierać dogłębną reformę systemu zaplanowaną na minimum dekadę, znaczne zwiększenie poziomu finansowania i wprowadzenie rozwiązań, które zachęcą młodych lekarzy do pozostania w kraju. Wtedy dopiero leczenie paliatywne zamieni się w intensywną terapię. Na szczęście lepiej niż ktokolwiek inny wiemy jak często zdarza się, że pacjent po poważnym wstrząsie wychodzi ze szpitala o własnych siłach.
Research na potrzeby artykułu: Joanna Kowieska
