Na służbę zdrowia nie przeznaczamy za mało. To, co mamy wydajemy po prostu źle

Nowy model finansowania szpitali w żaden sposób nie jest „spięty” z jakością, zatem jest szkodliwy i dyskryminujący dla podmiotów, które do tej pory starały się śrubować swoje standardy. Poprzez reformę nagradzamy te placówki, które nie rozwijały kultury efektywności, nie restrukturyzowały procesów, nie starały się żyć w reżimie dyscypliny finansowej. Im więcej ktoś wydawał ponad to, co dostał do dyspozycji, tym bardziej jest dzisiaj wygrany. Z dr. Małgorzatą Gałązką-Sobotką, wiceprzewodnicząca Rady Narodowego Funduszu Zdrowia o tym czy zbudowaliśmy za dużo szpitali, czy anestezjolodzy nudzą się w pracy, jak zatrzymać młodych lekarzy w kraju i czy rzeczywiście wydajemy za mało pieniędzy na służbę zdrowia rozmawia Krzysztof Chmieliński.

Polska służba zdrowia musi mierzyć się z szeregiem fundamentalnych problemów: niski poziom finansowania, brak specjalistów na rynku pracy, starzenie się społeczeństwa. To w znacznej mierze problemy związane z niedostatkiem zasobów. Czy przyjmując, że pod tym względem nic się nie zmienia, mamy dzisiaj w systemie ochrony zdrowia jakieś istotne rezerwy, które można by zmobilizować poprzez same zmiany organizacyjne? Innymi słowy, czy mamy przestrzeń do tego, żeby z tych samych zasobów „wycisnąć” więcej efektów?

Myślę, że absolutnie tak. Dowodów na to jest wiele – zwróćmy uwagę chociażby na dyskusję na temat samej formy realizacji świadczeń. Jeżeli spojrzymy na alokację środków na poziomie makro, to zauważymy, że w Polsce wydatki na świadczenia realizowane w trybie szpitalnym nadal sięgają poziomu czterdziestu kilku procent (oczywiście z uwzględnieniem finansowania leków), podczas gdy na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną przeznacza się ok. 8-9%, a na podstawową opiekę zdrowotną ok. 13%.

Tymczasem systemy, które funkcjonują w krajach dużych i charakteryzują się przy tym wysoką sprawnością, nastawione są na zaspokajanie potrzeb zdrowotnych swoich obywateli w systemie otwartym, czyli w systemie pomocy opartym głównie na podsystemie podstawowej opieki zdrowotnej i podsystemie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Współczesna medycyna i technologie medyczne pozwalają większość problemów – pod warunkiem, że system jest nastawiony na szybką diagnostykę i wczesną fazę choroby – rozwiązywać w systemie otwartym, bez potrzeby hospitalizowania pacjenta. Gdybyśmy popatrzyli tylko na tę przestrzeń, już widzimy, że poprzez systematyczne przesuwanie nacisku na realizowanie świadczeń w trybie ambulatoryjnym, jesteśmy w stanie za te same pieniądze pomóc większej liczbie pacjentów i zwiększyć dostępność ochrony zdrowia. Unikając związanych z hospitalizacją kosztów hotelowych, kosztów wyżywienia i kosztów wynagrodzenia personelu, który musi być na ten czas zapewniony, moglibyśmy oczywiście zakupić znacznie więcej świadczeń niż dzisiaj.

Czy to znaczy, że mamy w Polsce zbyt dużo szpitali? Przygotowujemy przecież i dziś szereg inwestycji tego rodzaju – niepotrzebnie?

Za czasów ministra Religi była mowa o tym, że szpitali w Polsce powinno być ok. 400-500. W toku różnych dyskusji oceniono, że 600-700 będzie jeszcze liczbą sensowną. W rzeczywistości mamy ich dziś prawie 1000. Mimo to, biorąc pod uwagę wyzwania epidemiologiczne i sytuację demograficzną, byłabym bardzo ostrożna ze stwierdzeniem, że mamy ich za dużo. Ta prosta statystyka nie oddaje dobrze rzeczywistości, ponieważ samo pojęcie „szpitala” nie zostało prawnie zdefiniowane. Przez to w rejestrach wojewodów znajdujemy nieraz szpitale jedno- i dwułóżkowe.

Mamy za to problem zbyt dużego rozdrobnienia szpitali, czyli rozproszenia zasobów i nieefektywnego ich wykorzystania. Gdy widzimy, jakie jest wykorzystanie typowego tomografu albo innego wysokospecjalistycznego sprzętu diagnostycznego, musimy uznać, że pieniądze przeznaczone na ten sprzęt są wydatkowane nieefektywnie. Nie realizujemy na nim z reguły tylu badań, na ile pozwalają ich techniczne parametry. Szpital musi zakupić sprzęt, ale jego kontrakt nie pozwala go w pełni zagospodarować. Często nie może również realizować na nim odpłatnych badań i koło nieefektywności się zamyka. Już w tym przykładzie widzimy duże pole do racjonalizacji, to zaś można osiągnąć poprzez koncentrację podmiotów szpitalnych, nie tylko w procesie przejmowania lub łączenia szpitali, ale również budowania konsorcjów. Drugim ważnym wskaźnikiem w dyskusji o szpitalnictwie jest na pewno liczba łóżek. 

Można więc powiedzieć, że mamy zbyt wiele podmiotów, ale zbyt mało łóżek?

To też nie jest takie proste. Poziom obłożenia łóżek szpitalnych wynosi w Polsce ok. 60% – to znaczy, że każde łóżko przez 40% czasu stoi niewykorzystywane. Nie ma oczywiście możliwości, aby zorganizować system ze wskaźnikiem 100%, bo on musi być też w gotowości – zdarzają się przecież katastrofy, epidemie itd. Wskaźnik 100% świadczyłby zatem o niesprawnym systemie zabezpieczenia szpitalnego, ryzykowanego dla obywateli i państwa. 60% to jednak zdecydowanie zbyt mało, powinniśmy dojść do poziomu wykorzystania w okolicach 80%, ponieważ to w zupełności wystarczy, by zapewnić bezpieczeństwo w tym obszarze.

Wskaźnika na poziomie 60% nie traktowałabym jednak jako przesłanki do likwidacji łóżek. Trzeba raczej poszukać odpowiedzi na pytanie, czy łóżka, które dzisiaj mamy w polskich szpitalach mają właściwe przeznaczenie. Bardzo często, ze względu na regulacje narzucone przez Ministerstwo Zdrowia i NFZ, są one przypisane do konkretnego oddziału. Żeby konkretny oddział mógł otrzymać finansowanie, musi mieć co najmniej tyle i tyle łóżek, co najmniej tylu i tylu lekarzy, pielęgniarek itd. W związku z tym tworzy się zaplecze, które często jest oderwane od regionalnych potrzeb – po prostu nie ma tam tylu pacjentów, żeby to wszystko w pełni wykorzystać. Bardzo często jest to też oderwane od poziomu finansowania, co niekoniecznie oznacza, że przyznaje się zbyt mało środków względem wymaganej liczby łóżek – tych środków jest nieraz relatywnie dużo, w związku z czym mamy do czynienia z marnotrawstwem polegającym na niewykonaniu kontraktu. Bardzo ważnym wyzwaniem jest dla nas weryfikacja przeznaczenia łóżek i właściwa ich alokacja, dostosowana do potrzeb zdrowotnych.

Departament Analiz i Strategii NFZ opublikował dane, z których jednoznacznie wynika, że z punktu widzenia procesu starzenia się społeczeństwa, zapotrzebowanie na łóżka w Polsce będzie bardzo dynamicznie rosło w najbliższych latach, przy czym szczególne zapotrzebowanie wystąpi w obszarze, w którym dzisiaj już mamy deficyt, czyli w opiece długoterminowej, opiece paliatywnej. Dziś można powiedzieć, że system opiekuje się pacjentem dopóty, dopóki może mu coś zaoferować medycyna naprawcza. Jeżeli jej rola się kończy, a w grę zaczyna wchodzić medycyna paliatywna i długoterminowa opieka, system nie ma już odpowiedniej oferty, a przecież wielu pacjentów wymaga ciągłej opieki nie tylko pielęgniarskiej, ale również lekarskiej. Ten przykład pokazuje, że zdecydowanie potrzeba nam zmiany przeznaczenia istniejących łóżek, a nie ich likwidacji.

A więc problem tkwi w nieelastyczności przepisów, które nie pozwalają nam dobrze alokować już posiadanych zasobów. Efekty, których szukamy poprzez kolejne inwestycje, można znacznie łatwiej uzyskać przez działania legislacyjne?

Zdecydowanie. W Polsce mamy ugruntowany od lat, wręcz zabetonowany, system oddziałowy, z zasobami – łóżkami, personelem itd. – przypisanymi właśnie do oddziałów. Oddziały w naturalny sposób są nierównomiernie obciążone pracą. Menedżer szpitala nie ma swobody w przesuwaniu tych zasobów. Tymczasem w wielu systemach myśli się raczej przez pryzmat koniecznych do zabezpieczenia funkcji: funkcji zabiegowej, funkcji „ostrej” itd., które mogą być realizowane na rzecz wielu specjalizacji medycznych. Jest zespół, infrastruktura i zaplecze do realizacji procedur różnego typu, w zależności od przypadku na salę wchodzi inny zespół operatorów – ale już anestezjologów mamy wspólnych.

My pod względem wymogów do spełnienia w celu uruchomienia oddziału mamy często poprzeczkę podniesioną bardzo wysoko. Weźmy na przykład oddział chirurgiczny, do którego uruchomienia potrzeba co najmniej 8 chirurgów. Z analiz wynika, iż na każdego z nich powinno przypadać ok. 700 tys. zł rocznie. Zatem minimalny poziom finansowania w takim szpitalu dla zespołu ośmiu będących w gotowości chirurgów, powinien wynosić min. 5,6 mln zł, aby można było mówić o efektywnym wykorzystaniu potencjału. Tymczasem oddziałów z takich kontraktem jest ok 30%. . W wielu miejscach potrzeby są znacznie większe niż poziom finansowania, w innych ośmioosobowy zespół deficytowych specjalistów chirurgów nie ma szans na realizację tylu procedur, ponieważ  potrzeby zdrowotne są znacznie niższe.

Rozumiem, że do takich przerośniętych oddziałów przynajmniej nie ma kolejek.

Niestety problem polega na tym, że nie ma takiej zależności. Obserwujemy w naszych analizach zjawisko dużego zróżnicowania w zakresie poziomu finansowania w zależności od województwa. Wyznaczane przez NFZ ceny procedur medycznych są bardzo różne – to oczywiście bardzo często wynika ze stosowanego algorytmu, czyli zakładanego poziomu alokacji środków pomiędzy regiony i różnej w różnych województwach długości hospitalizacji. Dla w niektórych oddziałach chirurgii naczyniowej w Polsce średni czas hospitalizacji wynosi ok 1 dzień, w pięciu innych oddziałach pacjenci przebywają powyżej lub blisko 10 dni, przy średniej w kraju na poziomie ok 4-5 dni. To rodzi pytanie skąd te różnice. Wieloletnie badania zdają się potwierdzać tezę, że to nie zawsze kwestia poziomu skomplikowania przypadków, ale nieadekwatnego finansowania, marnotrawstwa środków finansowych, które trzeba przerobić, aby jak najkorzystniej rozliczyć pacjenta.  

Kolejka jest wciąż obecna, ponieważ cały czas, mimo przeprowadzonych tzw. „ustawą kolejkową” ministra Arłukowicza modyfikacji, nietransparentny jest system sprawozdań kolejkowych. Wciąż sposób i częstotliwość sprawozdawania pozostawia wiele do życzenia. Dziś sprawozdaje się tzw. pierwszy wolny termin. To pojęcie nie zostało uszczegółowione ani w przepisach, ani przez płatnika, czyli NFZ. Czy powinniśmy go rozumieć jako termin na końcu kolejki, czy jest to np. termin, który pojawia się, gdy ktoś zgłasza, że jutro rezygnuje z wizyty? Niektórzy świadczeniodawcy twierdzą wobec tego, że u nich na świadczenia nie trzeba w ogóle czekać, bo pierwszy wolny termin dostępny jest bardzo blisko. Według statystyk u innych na to samo świadczenie czeka się np. 70 dni. Dane są krótko mówiąc absolutnie niewiarygodne, wobec czego dla administratorów systemu ten wskaźnik jest bardzo mało pożytecznym narzędziem. Uważam, że jest to jedna z największych słabości polskiego systemu ochrony zdrowia – dostępność jest jedną z fundamentalnych jego zasad, a mimo to nie udaje się jej nawet wiarygodnie zmierzyć. Należało by oczekiwać, że właśnie ten aspekt będzie przedmiotem szczególnie skrzętnego monitoringu, a metodyka jego prowadzenia będzie nieustannie udoskonalana. W dobie nowoczesnych narzędzi informatycznych nic nie stoi na przeszkodzie, aby płatnik wypracowało mechanizm, który by w sposób bardziej szczegółowy i precyzyjny informował, jaki jest rzeczywisty czas oczekiwania: od zgłoszenia pacjenta do realizacji świadczenia. Być może opcją jest rozwiązanie brytyjskie, gdzie kolejkę prowadzi płatnik, a nie pojedynczy świadczeniodawcy?

Z jednej strony sztywność przepisów przekłada się na niewłaściwie w wielu przypadkach zorganizowane podmioty medyczne. W połączeniu z tym źle dopasowane kontrakty przekładają się na sztucznie przedłużoną hospitalizację. Wszystko to łącznie, przy nieskutecznym monitoringu czasu oczekiwania na świadczenie, przekłada się na niepotrzebnie długie kolejki. Marnotrawstwo pieniędzy powoduje też marnotrawstwo czasu pacjentów.

Wymiarów nieefektywności jest więcej. Wróćmy do regulacji: wytyczne koszykowe i wytyczne związane z rozporządzeniami ministra zdrowia i z rozporządzeniami prezesa NFZ nakładają na świadczeniodawców ogromne wymogi pod względem sprzętu i personelu. Gdy dzisiaj mówimy o deficycie personelu, jest to w mojej opinii efekt tego, że personel jest często zatrudniony nie dlatego, że jest dla niego konkretna praca i realne zapotrzebowanie, ale dlatego, że takie są wytyczne. Gdybyśmy zrobili przegląd kluczowych deficytowych specjalizacji medycznych – wracając do przykładu anestezjologów i chirurgów – to gdybyśmy popatrzyli na to, że w danym szpitalu ze względu na kontrakt i jego zakres specjalistów jest znacznie więcej niż możliwości finansowych ich pełnego wykorzystania.

Anestezjolodzy się w pracy nudzą?

Anestezjolodzy to przykład, problem odnosi się do znacznie szerszej grupy specjalistów, którzy nie pracują w pełnym zakresie swoich możliwości ze względu na ograniczone finansowanie szpitala. Jestem przekonana, że lekarze się nie nudzą, wielu znajduje zatrudnienie gdzie indziej, chociażby w sektorze prywatnym. Tak kompensują sobie niskie płace w podstawowym miejscu pracy i chęć rozwoju swojego potencjału, kształconego przez wiele lat. W dyskusji o deficycie kadr nie możemy zapominać o identyfikowanym przez dyrektorów szpitali niepełnym wykorzystaniu personelu, który jest wywołany luką pomiędzy środkami finansowymi a wymaganiami kadrowymi.

Tak jest również z pielęgniarkami, których rzeczywiście brakuje, ale ich deficyt musi być rozpatrywany względem regulacji koszykowych. Liczba pielęgniarek jest skorelowana z liczbą łóżek na oddziale, a te nie zawsze są w pełni obłożone, stąd przestrzeń do wzrostu efektywności i innej lepszej organizacji pracy. Z drugiej strony tam, gdzie zapotrzebowanie na opiekę pielęgniarską jest rzeczywiście bardzo wysokie, np. na oddziałach wewnętrznych, konieczne jest wsparcie personelu pielęgniarskiego innym personelem pomocniczym. Powstała już ustawa, która reguluje zawód opiekuna osoby starszej. Niestety ten zawód znajduje zastosowanie tylko w pomocy społecznej, w żaden sposób nie może zasilić systemu opieki zdrowotnej. Nie ma jeszcze regulacji, które mówiłyby, że opiekun osoby starszej o odpowiednich, potwierdzonych kwalifikacjach, ma kompetencje do tego, aby po części zastąpić w szpitalu pielęgniarkę czy salową.

W obszarze ochrony zdrowia mamy zawody medyczne i zawody, które ściśle mówiąc medycznymi nie są, ale działają w obszarze ochrony zdrowia, np. fizycy jądrowi, radiofizycy, logopedzi. W dyskusji o brakach kadrowych musimy oderwać się od podejścia ilościowego, w którym często odnosimy się do liczby personelu na 10  tys. mieszkańców i pomyśleć o ujęciu jakościowym, kompetencyjnym. W tym kontekście zadania specjalistów o najbardziej pożądanych i rzadkich kompetencjach powinny być w części delegowane na innych, w tym również tych, których dotychczas nie kwalifikowaliśmy wprost do personelu medycznego. Było by to działanie zgodne z prostą i uniwersalną zasadą: jeżeli możemy coś zrobić na niższym szczeblu struktury organizacyjnej, w oparciu o mniej kosztowne zasoby to tak to róbmy. Mamy zbyt mało lekarzy, a tych których mamy obciążyliśmy w dodatku zadaniami (np. administracyjnymi), na które zwyczajnie szkoda ich czasu. Mamy pielęgniarki z wykształceniem magisterskim, które w wielu obowiązkach mogłyby spokojnie zastąpić lekarza, ale my je zamykamy w wąsko rozumianych funkcjach pielęgniarskich. Moglibyśmy też mieć pielęgniarki z wykształceniem zawodowym, które po prostu chcą rzetelnie opiekować się pacjentem na oddziale. Nawet przysłowiowy już niemal absolwent zdrowia publicznego, po nabyciu pewnych dodatkowych kompetencji, mógłby pełnić rolę np. asystenta medycznego lub koordynatora medycznego i udrażniać liczne procesy administracyjno-medyczne w placówce. Moglibyśmy rozszerzyć drabinę specjalistów i zawodów okołomedycznych, odciążając tym samym tych, których wiedza i czas są kluczowe dla dobrze i szybko postawionej diagnozy, efektywnie zaplanowanego i realizowanego procesu leczenia.

Do listy możemy więc dopisać marnotrawstwo zbudowanych dużym kosztem i trudno na rynku dostępnych kompetencji.

Nie możemy przy tym niestety uciec od bardzo delikatnego politycznie tematu, a mianowicie tego, że wiele z tych grup dba o to, aby do takiego rozszerzenia nie doszło. W naturalny sposób reglamentacja pewnego zasobu zwiększa jego wycenę, to czyste prawo popytu i podaży. Zwiększenie liczby specjalistów i dopuszczenie do wykonywania zadań w ochronie zdrowia dodatkowych zawodów pogarsza pozycję negocjacyjną tych, którzy już w tym sektorze pracują.

W tym miejscu potrzebujemy interwencji regulatora. Strategicznego planowania, ciągłego monitorowania zasobów i poziomu ich wykorzystania oraz skutecznego reagowania. Jestem skądinąd przekonana, że istnieje szeroki konsensus co do tego, że ochrona zdrowia to przestrzeń, w którą powinny być wkomponowane mechanizmy rynkowe – konkurencji, oceny efektywności, porównywania produktywności, nie tylko klinicznej, ale także ekonomicznej – jednak wszystko to przy dużej czujności regulatora, który powinien na bieżąco obserwować wszelkie niezgodne z interesem publicznym odchylenia i szybko na nie odpowiadać. Regulator powinien zatem stale trzymać rękę na pulsie, a jego interwencje powinny być oparte na dowodach. Evidence-based policy to marzenie wielu z nas. Głęboko wierzę, że kolejny plan reform zostanie poprzedzony przedstawieniem przez  Ministerstwo Zdrowia pogłębionej analizy stanu wyjściowego, zdefiniowania wizji systemu, którego oczekujemy w kolejnych latach, identyfikacji celów strategicznych i operacyjnych oraz wskaźników, którymi opiszemy stan po zmianie. W konsekwencji powstaje plan działań/reform, które w opinii regulatora mają nas doprowadzić do założonych i uzgodnionych celów, realizacji przedłożonej wizji.

Tutaj zderzamy się z dwoma kluczowymi problemami: po pierwsze narzędzia do gromadzenia i analizy danych oraz monitoringu procesów zachodzących w systemie. Rozciągający się w czasie proces informatyzacji ochrony zdrowia ogranicza skuteczność procesu monitoringu. Za analizą i wnioskami musi także iść decyzja o zmianie, i tutaj ujawnia się drugi problem. Odrzucamy nawet słusznie określone cele poprzedników, bowiem stoją w sprzeczności z celami politycznymi. W celu umocnienia swojej pozycji sięgamy po najwyższe instrumenty interwencji, takie jak ustawy, aby podkreślić swoją determinację. Często stoi to w totalnej sprzeczności z potrzebami i oczekiwaniami pacjentów. Tak było choćby w przypadku pakietu onkologicznego, którego słabości ujawniły się bardzo szybko, niestety zmiany wymagały nowelizacji ustawy i determinacji politycznej, o którą nie zawsze łatwo. Regulator powinien z góry przewidywać potrzebę zmian i tworzyć mechanizmy wprowadzania korekt. Dzisiaj mamy z tym duży problem: albo przez miesiące i lata czekamy na modyfikacje pewnych rozwiązań, albo z dnia na dzień kasujemy pewne dobre rozwiązania.

Wróćmy na moment do wątku kadrowego. Jeszcze niedawno popularnym politycznie hasłem było otwarcie zawodów prawniczych. Czy powinniśmy podpowiadać politykom, że hasłem na dzisiaj jest otwarcie zawodów medycznych?

Ta teza chyba już została przyjęta, przynajmniej jeżeli chodzi kształcenie. Resort podjął decyzję o otwarciu kierunków medycznych na nowych uczelniach, m.in. u nas, na Uczelni Łazarskiego. To historyczny moment, do kształcenia lekarskiego dopuszczono uczelnie prywatne. Jeżeli chodzi o problem kadrowy, niestety sama poprawa alokacji zasobów nie wystarczy, zwłaszcza jeżeli weźmiemy pod uwagę wyzwania demograficzne. Choćbyśmy nie wiem jak przeorganizowali pracę pediatrów, nie uciekniemy od tego, że średni wiek lekarza tej specjalizacji to blisko 60 lat. Dlatego dobrze, że idziemy w stronę kształcenia większej liczby lekarzy czy pielęgniarek, identyfikujemy specjalizacje priorytetowe czy pracujemy nad systemem monitorowania zapotrzebowania na personel medyczny.

W niektórych obszarach widać jednak lukę tak wielką, że możemy być zupełnie niezdolni do jej zasypania bez rozwiniętego na dużą skalę importu lekarzy. Myślę, że np. jeżeli chodzi o patomorfologów, to w najbliższej dekadzie będziemy musieli działać tak samo jak Wielka Brytania czy Norwegia, które dziś krytykujemy za drenaż mózgów. Otwarcie się na lekarzy z zagranicy to zresztą zbyt mało – polscy studenci medycyny oraz absolwenci kierunków lekarskich są nieraz już na wczesnym etapie otoczeni wsparciem specjalnych agencji, które mają za zadanie jeszcze w Polsce przygotować ich do pracy w którymś z zachodnich państw, pomóc w nauce języka, poznaniu regulacji itd. Państwa, które od dawna mierzą się z tym problemem przyjmują postawę proaktywną.

Nasza postawa jest dzisiaj reaktywna. Nie widać działań dających nadzieję na zatrzymanie młodych polskich lekarzy w kraju. Na pewno działaniem niewystarczającym jest uregulowanie minimalnego wynagrodzenia – w wielu szpitalach dyrektorzy płacą więcej, ale to i tak znacznie mniej niż otrzymują absolwenci innych kierunków wkraczający na rynek pracy. Ja zwróciłabym uwagę na problem nierówności wynagrodzeń. Skala tych nierówności jest szalenie demotywująca. Zróżnicowanie jest naturalne i oczywiste, wynika ze skali doświadczenia i posiadanych kompetencji. Większość z nas rozumie, że wybitny operator, znany profesor o złotych rękach, zarabia kilkadziesiąt tys. zł miesięcznie. Problemem jest długie dochodzenie do uczciwego względem nakładu pracy i odpowiedzialności poziomu zarobków. Frustrują niewielkie różnice pomiędzy pensjami lekarza i innych pracowników medycznych. Szczególnie trudno zrozumieć, dlaczego w jednym szpitalu lekarz po stażu zarabia 2,5 tys. zł., a w innym już 4 tys. zł. Wykonują taką samą pracę, ale jej wycena jest bardzo zróżnicowana. Tutaj system powinien tworzyć pewne zachęty.

Od lat apelowano o zwiększenie liczby miejsc rezydenckich, tymczasem wiele z nich, szczególnie w mniejszych ośrodkach, jest niewykorzystanych. Wyprowadzka na prowincję jest jak zesłanie. A może powinno być postrzegane jako szansa na lepsze zarobki, tańsze utrzymanie, coraz lepsze skomunikowanie z wielkimi aglomeracjami. Trzeba dać młodym lekarzom zachętę, aby nie czekali, aż zwolni się miejsce w Warszawie, ale przynajmniej na czas rezydentury wyprowadzili się do mniejszego miasta.

Jednak sednem problemu emigracji młodych lekarzy nie są tylko pieniądze. Źródłem demotywacji jest uciążliwa biurokracja, złe warunki pracy, a szczególnie doskwiera pokutująca w środowisku kultura braku szacunku dla młodego lekarza, patriarchalne stosunki, w których trzeba najpierw odrobić „pańszczyznę” względem swoich „ojców”.

Czy w całej dyskusji o efektywności jest miejsce na rozmowę o samych mechanizmach wynagradzania za świadczenie usług medycznych? Choć rozmawiamy już długo, w ogóle tego nie dotknęliśmy, a przecież w dyskusjach polityków pojawia się głównie ten wątek. Tym pytaniem nawiązuję oczywiście do właśnie przyjętej tzw. ustawy o sieci szpitali. O ile do tej pory podmioty medyczne otrzymywały wynagrodzenie uzależnione od liczby i rodzaju wykonanych procedur medycznych (każda procedura była odpowiednio wyceniona), o tyle w nowym modelu otrzymywać będą ryczałt, czyli określoną pulę pieniędzy nieuzależnioną bezpośrednio od struktury świadczonych usług. Czy różnica pomiędzy tymi modelami rzeczywiście wpływa na efektywność, czy jest to z tej perspektywy rzecz trzecio- lub czwartorzędna?

To jest rzeczywiście sprawa trzeciorzędna, pod warunkiem, że dokładnie wiemy, na jakich zasadach będziemy rozliczali ten ryczałt. Dzisiaj jednak regulator nie powiedział wprost, jak to się będzie odbywało, w szczególności co będzie podstawą sprawozdania sporządzanego przez szpital, od którego zależeć będzie wysokość ryczałtu na kolejny rok. Jedna z krążących koncepcji mówi, że podstawą będzie liczba świadczeń.  Zastanówmy się, co by to oznaczało. Załóżmy, że jestem dyrektorem szpitala, dostaję do dyspozycji ryczałt w wysokości miliona złotych i żeby w kolejnych latach nie odebrano mi części tej kwoty muszą pokazać w sprawozdaniach, że po przejściu z kontraktu NFZ na ryczałt wykonałam co najmniej tyle samo świadczeń, co przed tą zmianą. Jeżeli liczy się liczba świadczeń, to myśląc o interesie ekonomicznym szpitala powinnam wykonać bardzo dużo bardzo tanich procedur – to mi pozwoli uzasadnić, że w kolejnym roku mój szpital powinien dostać do dyspozycji większą kwotę niż w tym. Zwracam uwagę na liczbę świadczeń, a nie na efekt, czyli „ilość zdrowia”, jaką „wyprodukowałam” za powierzone mi pieniądze. To oczywiście spekulacja, ale przecież wciąż nie znamy istotnych mechanizmów finansowani świadczeń, które przesądzą o jakości tej regulacji. Przez to w dyskusji nikt się nie koncentruje na tym, jakie są korzyści modelu budżetowego – a model ten powinien z założenia dać dyrektorowi szpitala większą elastyczność, czyli dokładnie to, czego eksperci od dawna oczekiwali.

Dotychczasowy system rozliczeń rodził pewne patologie. Przede wszystkim skłaniał szpitale do kombinowania – kluczowymi pracownikami stali się „koderzy”, których rola polegała na tym, aby wykonane procedury medyczne sprawozdać w taki sposób, aby dostać za nie wyższe wynagrodzenie lub wskazać te świadczenia, które z punktu widzenia budżetu szpitala są najbardziej opłacalne (wysoka marża zysku). Takie mechanizmy rozliczeń nie tylko są źródłem marnotrawstwa pieniędzy, źródłem dodatkowych kosztów w postaci przedłużonych a nieuzasadnionych pobytów w szpitalu, ale również zaburzają dane epidemiologiczne – raptem okazuje się, że niektóre choroby w Polsce w ogóle nie występują, znikają z mapy epidemiologicznej z dnia na dzień. . Są to oczywiście choroby „niechciane”, jak najbardziej obecne, ale „nieatrakcyjne” ze względu na wycenę przypisanych im procedur medyczny. W wykazie chorób rozliczanych w pakiecie onkologicznym zapomniano o czerwienicy i odkąd go uchwalono oficjalna zachorowalność na tę chorobę spadła radykalnie.

Obecny mechanizm finansowania mówi: „rób bardzo dużo tego, co jest dobrze wycenione”. I stąd wyłuskiwanie opłacalnych przypadków, czasami naciąganie niektórych chorób, na tym też opierają się decyzje o budowaniu od zera albo o rozbudowie pewnych wybranych zakresów w szpitalach. Każdy menedżer odpowiedzialny za powierzony mu majątek dąży do optymalizacji, jednak głównym wskaźnikiem efektywności szpitala nie może być wynik finansowy, lecz efektywność medyczna odniesiona do potrzeb i standardów, skalowana w granicach budżetowych.  Nie wiemy w jaki sposób nowy model finansowanie będzie przemawiał do menedżerów i pracowników sektora, bo z samej ustawy nie da się tego precyzyjnie wyczytać. Nie mając wiedzy na temat nowych rozwiązań w zakresie sprawozdawczości, możemy się spodziewać, że przepisy wykonawcze, czyli zarządzenia Prezesa NFZ, będą wykorzystywać dotychczasowe narzędzia, takie jak Jednolite Grupy Pacjentów, wycena punktowa i wyceny Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.. Jeżeli to wszystko zachowamy, to pojawia się pytanie, na ile rzeczywiście wzrośnie elastyczność – czy przy pozornie dużych zmianach nie otrzymamy przypadkiem takiej samej jak dotąd struktury bodźców kształtujących setki rozproszonych w systemie decyzji..

Niepewność co do rozwiązań wdrożeniowych to jednak nie jedyny problem z siecią szpitali. W ciągu ostatniej dekady wiele szpitali – nierzadko dużych, trudnych, z dużymi kosztami, bardzo wpływowymi pracownikami – dzięki swojej determinacji przeszło z sukcesem przez proces restrukturyzacji. Te szpitale, pomimo naturalnych oporów, pomimo protestów związków zawodowych, zwiększyły poziom swojej skuteczności zarządczej. Zbudowano w nich kulturę organizacyjną nastawioną na sprawność, na efektywność, na dyscyplinę finansową, na rozwój, innowacyjność, nowoczesne technologie medyczne i modele organizacyjne. Innymi słowy w takich szpitalach zaczęto myśleć o tym, żeby za pieniądze które dostaje się od NFZ, dało się kupić jak najwięcej zdrowia.

Znacząco zwiększyła się odpowiedzialność menedżerów względem właścicieli szpitala, znacząco spadły nadwykonania. Przekraczanie kontraktu tworzy zobowiązania, których pokryć może nie być w stanie ani płatnik publiczny, ani organ założycielski. Taka sytuacja na końcu zawsze odbije się na pacjencie i personelu. W wielu szpitalach udało się to opanować nawyk niekontrolowania skali działalności.

W tej sytuacji w życie wchodzi sieć szpitali ze swoim mechanizmem ryczałtowym skonfigurowanym w taki sposób, że w pierwszym roku funkcjonowania wysokość przyznanego dla danego szpitala ryczałtu będzie równa wysokości kontraktu z 2015 r. powiększonej o nadwykonania. W ten sposób nagradzamy te placówki, które nie rozwijały kultury efektywności, nie restrukturyzowały procesów, nie starały się żyć w reżimie dyscypliny finansowej, nie myślały ex ante, ale ex post – najpierw wydam, a potem się zastanowię czym pokryjemy długi. Im więcej ktoś wydał ponad to, co dostał do dyspozycji, tym bardziej jest dzisiaj wygrany.

Czyli jednak dochodzimy do wniosku, popularnego w politycznych komentarzach, że model oparty na ryczałcie szkodzi jakości. Tamta argumentacja jest wprawdzie nieco inna, prostsza: mamy system, w którym pieniądze są uzależnione od wykonania konkretnych procedur medycznych, czyli „idą za pacjentem”, a przechodzimy do systemu, w którym pieniądze mają „iść za placówką”. Czy zgodziła by się Pani z takim postawieniem sprawy?

Nie uważam, żeby to ryczałt ze swej natury skazywał nas na utratę jakości. Do ryczałtu po prostu nie dopięto kryteriów jakościowych. Mówimy tu tylko o formie przekazania środków, ryczałt oznacza, że one nie są dzielone w konkursie. Do tej pory rzeczywiście mechanizmem pilnującym jakości był konkurs, tam w założeniu można było wyróżnić się dobrą ofertą. Dzisiaj zakładamy, że nie będziemy udawać, bo to tak naprawdę była fikcja, że kliniki i wielkie instytuty stają do konkursu – przecież nie ma możliwości, żeby one nie wygrały, bo są często ośrodkami zabezpieczenia ponadregionalnego, a nawet ogólnokrajowego.

Osobiście byłam zwolenniczką etapowania procesu usieciowienia, tak żeby rozpocząć go od najwyżej referencyjnych ośrodków. Moglibyśmy przyznać im finansowanie w formie ryczałtu, ale jednocześnie określić, czego od nich oczekujemy w zamian za to, że zdejmujemy z nich całe brzemię niestabilności w kontraktowaniu, że jasno mówimy im, jaki będą miały w przyszłości poziom finansowania. Chodziło by na przykład o to, żeby wyegzekwować leczenie za te zagwarantowane pieniądze głównie pacjentów powikłanych i przewlekłych, żeby ich nie odrzucano ani nie odsyłano ich spod drzwi, bo skoncentrowano zasoby na leczeniu mniej skomplikowanych przypadków. O powiedzenie: „oczekujemy, że zrestrukturyzujecie zakres świadczeń, wyrzucając drobnicę, którą robią wszyscy na niższych poziomach”. Jeżeli proste przypadki są potrzebne do celów edukacyjnych, to niech cena przykładowego wyrostka wynosi 30% tego, co dostają te szpitale, które są do wyrostków przeznaczone. Powinniśmy najpierw zdefiniować role i zadania poszczególnych grup świadczeniodawców w systemie, potem tworzyć katalogi zadań, później z kolei tworzyć wycenę, a dopiero w ślad za tym konstruować finansowanie. Sposób finansowania w każdym biznesplanie jest na końcu, nie na początku. Najpierw muszę dobrze wiedzieć na co potrzebuję pieniędzy, potem ile ich potrzebuję, a dopiero na końcu się zastanawiam, czy to będzie leasing, kapitał własny, kapitał mieszany, czy on wpłynie w transzach, czy jednorazowo.

Najwięcej emocji budzi fakt, że ten nowy model finansowania w żaden sposób nie jest spięty z jakością, zatem jest szkodliwy i dyskryminujący dla podmiotów, które do tej pory starały się być jednocześnie dobre i efektywne. One czekały na nagrodę, bo system do tej pory de facto nie nagradzał jakości. W branży panowała nadzieja, że teraz właśnie przyjdzie na to czas – że na przykład placówki, które charakteryzują się najmniejszą liczbą powikłań, najdłuższą ciągłością i koordynacją opieki nad pacjentem, najskuteczniejszym kontrolowaniem zakażeń, solidnym sprawozdawaniem zdarzeń niepożądanych itp. dostaną 110% albo 120% albo 130% dotychczasowego finansowania, w zależności od wagi danego wskaźnika jakościowego. Takich wskaźników w tej reformie w ogóle nie ma. Nie oczekiwały ich oczywiście placówki słabe, ale adwokatami resortu byliby wówczas wszyscy ci świadczeniodawcy, którzy nie boja się kontroli jakości, benchmarków jakościowych.

Czy w ogóle nie mamy żadnego systemu monitorowania jakości w ochronie zdrowia? Metodologii opisu za pomocą określonych wskaźników, zbierania danych itd.?

Nie mamy. Sama bowiem akredytacja Centrum Monitorowania Jakości czy kontrole NFZ nie wypełniają definicji zarządzania jakością. Stanowią tylko komponenty procesu, do którego zalicza się planowanie jakości, jej doskonalenie, pomiar i ocenę, w której szczególną rolę odgrywa badanie satysfakcji pacjenta. Nie mamy przede wszystkim przepływu informacji. Właściwie systemu ochrony zdrowia w Polsce nie należałoby w ogóle nazywać „systemem”, ponieważ brakuje w nim krwioobiegu, czyli właśnie przepływu informacji pomiędzy poszczególnymi elementami systemu. To organizm, który jakoś funkcjonuje, ale bez krwioobiegu trudno o nim powiedzieć, że żyje – przypomina robota, maszynę, reaguje tylko na ręczne sterowanie. To, co uważam za największą porażkę ostatniego 26-lecia polskiej służby zdrowia to jej informatyzacja. Ta ekipa obejmowała rządy w czasie trwania wielkiej afery wokół Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia. Wiele lat pracy, potężne pieniądze i zero efektu albo efekt nie do końca nadający się do wdrożenia. Staramy się teraz jeszcze wdrożyć e-receptę, ale inne strategiczne projekty, takie jak elektroniczna karta ubezpieczenia zdrowotnego integrująca dane medyczne pacjenta, albo karta profesjonalisty medycznego, odłożone są, kolejny raz, na późniejsze lata.

Od wielu lat obserwuję proces przyśpieszania i hamowania projektów informatycznych.

Wszyscy eksperci, w tym również kolejni Ministrowie oficjalnie potwierdzają tezę, iż dla poprawy jakości i efektywności w służbie zdrowia bezwzględnie potrzebujemy zintegrowanego, interpretacyjnego systemu informacji. Tylko wówczas możliwe będzie integrowanie, analizowanie i wnioskowanie, które uczyni system uczącym się i zdolnym do doskonalenia. Elektroniczna dokumentacja medyczna, karta pacjenta (zintegrowana z dowodem osobistym lub nie) i karta profesjonalisty to narzędzia, które szybko pozwalają weryfikować zdarzenia medyczne, ich uzasadnienie i skuteczność. Tymczasem kolejne ekipy akceptują marazm w tym obszarze. Jak na sinusoidzie, od wielu lat obserwujemy wzniesienia i upadki determinacji wdrożenia tych narzędzi. Lata mijają a my stoimy w miejscu.

Światłem w tunelu są zapowiedzi utworzenia ponad trzydziestu rejestrów pacjentów i określonych jednostek chorobowych. To ważny projekt dla monitoringu i poprawy jakości, oby miał więcej szczęści we wdrażaniu niż poprzednio omawiane. Pamiętajmy jednak, że budowa rejestrów to za mało – potrzebna jest przede wszystkim poprawność, rzetelność i kompletność gromadzonych w nich danych, następnie zaś ich analiza i wykorzystanie w procesie podejmowania decyzji.

W mojej opinii to jest pierwsze i najważniejsze wyzwanie reformatorskie – stworzenia solidnych fundamentów systemu informacji i analizy. Jeżeli jestem skłonna ze zrozumieniem podejść do postulatu likwidacji NFZ, to tylko wówczas, gdy nowa organizacja zapewni profesjonalną analizę ogromnego zasobu gromadzonych informacji i skutecznego przetwarzania go na wiedzę oraz skutecznego zarządzania ryzykiem choroby. Tylko wówczas możliwe będzie prowadzenie polityki opartej na dowodach i zwiększenie efektywności alokacji środków publicznych wydawanych na zdrowie

Wcześniej jednak stwierdziliśmy, że mamy bardzo wiele diagnoz, ale brakuje nam zdolności do ich wykorzystania. Nawiązuję do przykładu pakietu onkologicznego.

Rzeczywiście, nie możemy narzekać na brak diagnozy. W wielu ośrodkach powstają bardzo intersujące i trafnie oceniające system opracowania. Wiemy z jakimi problemami boryka się onkologia, psychiatria, chirurgia naczyniowa, pacjenci z SM czy Parkinsonem, ile kosztuje nas rak płuca czy piersi. Wiemy, jakie deficyty mamy w systemie refundacji leków i wyrobów medycznych, co należało by zrobić aby właściwie oceniać technologie itp. itd. Można długo wymieniać zakresy setek analiz, które powstały tylko w ostatnich trzech latach.  Nie można kwestionować trafności tych diagnoz. Niestety brakuje analizy na poziomie strategicznym, poziomie systemu ochrony zdrowia, który musi zintegrować problemy, ustalić priorytety, wyznaczyć cele i miary ich realizacji. To taki wielopłaszczyznowy plan strategiczny, obejmujący cały system, powinien leżeć u podstaw decyzji podejmowanych przez rząd i kierownictwo Ministerstwa Zdrowia.

Ja rozumiem, dlaczego w sprawie sieci szpitali ministerstwo jest tak atakowane. Prezentacji ustawy nie towarzyszyła prezentacja problemów, na które ma odpowiedzieć ta nowa organizacja zabezpieczenia szpitalnego, zabrakło map, wskaźników, liczb, argumentów, które opisują stan, w którym jesteśmy i stan do którego dążymy. Debatę oparto na przypuszczeniach, spekulacjach, niedomówieniach. Dane pozwalają koncentrować rozmowę na faktach, a przypuszczenia na opiniach. Trudno się dziwić mediom, niesionym strachem wielu uczestników rynku oraz nadzieją tych, którzy liczą na zachowanie status quo. W zarządzaniu funkcjonuje tzw. zasada Ackoffa, według której efektywność decyzji zależy od dwóch czynników: trafności merytorycznej i od akceptacji. Akceptację uzyskuje się często dzięki temu, że udowadnia się trafność merytoryczną, a sama decyzja nie budzi sprzeciwu w sferze moralnej, etycznej i społecznej.

Politycy wychodzą chyba z założenia, że z pełną merytoryczną argumentacją i tak nikt się nie zapozna, więc szkoda na to czasu i energii.

To kwestia umiejętności syntezy, kompetencji kluczowej w XXI w.

Swoją drogą ministerstwo przygotowało przecież mapy potrzeb zdrowotnych – wprawdzie w innym celu, bo pod presją Komisji Europejskiej związaną z warunkami przyznawania środków unijnych, niemniej jednak był to duży, strategiczny projekt analityczny.

To dobry przykład niespójności działań. Przygotowano mapy, obwieszczono wszem i wobec, że właśnie na ich podstawie będą wydawane pieniądze, wszyscy rzeczywiście zaczęli je czytać, analizować, na ich podstawie planować dalszy rozwój. Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia włożył ogrom pracy w ich udoskonalenie i jak najwyższą możliwą na tym etapie do osiągnięcia rzetelność. Mapy, z racji tego, że były dokumentem o randze europejskiej, jawiły się jako wiążące, w całym systemie pogodzono się więc z nimi i zaczęto myśleć przez ich pryzmat. Raptem jednak pojawia się coś, co w żaden sposób z nimi nie koresponduje. Kryteria zaliczenia placówki do sieci szpitali w żaden sposób nie odwołują się do map potrzeb zdrowotnych.

Czyli obecna reforma to kolejny przykład na to, że państwu brakuje potencjału analitycznego. Brakuje go do tego, żeby reformę z jednej strony dobrze obudować danymi i przekonująco uzasadnić, z drugiej strony uporządkować dyskusję i uniknąć chaosu, jaki wywołuje nierozumiana przez interesariuszy zmiana.

Tak jest, pokazać cele, wskazać priorytety. Nikt nie powiedział, które parametry charakteryzujące dziś system ochrony zdrowia uznajemy za złe, nikt nie powiedział jaki chcemy mieć poziom tych parametrów za 5 czy 10 lat. Pod tym względem dobrym przykładem kształtowania polityk publicznych jest Strategia Odpowiedzialnego Rozwoju, która – co by nie myśleć o jej spodziewanych efektach – ukazuje stan obecny, wskazując co zdaniem jej autorów jest kluczowym problemem, definiuje priorytety, jasno przyznając, że nie można osiągnąć wszystkiego i coś trzeba wybrać, bo mamy ograniczony czas i ograniczone zasoby.  Za pomocą konkretnych wskaźników opisujemy stan na wejściu i wyjściu. Myślę, że zmiana dotycząca sieci szpitali oraz kolejne zmiany przygotowywane przez Ministerstwo Zdrowia byłyby łatwiejsze do przyjęcia, gdyby wiarygodnie wskazano, czemu one służą w kontekście wizji systemu do którego dążymy, celów strategicznych zdefiniowanych na najbliższe 3, 5 10 lat.

Dla doprecyzowanie mojej wypowiedzi muszę stanowczo podkreślić, że na najbardziej ogólnym poziomie nie kwestionuję kierunków działań obranych przez Ministerstwo, w tym stworzenia sieci szpitali, zmiany sposobu finansowania świadczeń, odejścia od fikcyjnych konkursów, tam gdzie nie jest to uzasadnione, zmiany organizacji płatnika czy poprawy działania podstawowej opieki zdrowotnej. Brakuje tylko odpowiedzi na pytanie, do czego to wszystko ma nas doprowadzić, co na tym zyskamy. Otwarto zbyt wiele frontów naraz, zmiany wprowadzane są zbyt gwałtownie, w przekonaniu, że wszystko stanie się w akcie – a my w ochronie zdrowia nie mamy aktów, tu są tylko procesy. Tu nie może być rewolucji. Rewolucja prowadzi do chaosu, dotyka pacjentów, lekarzy i personelu medycznego, który już jest całkiem zdezorientowany. Nikt nigdy nie wie co będzie za kilka miesięcy, planowanie wieloletnie w tym sektorze jest abstrakcją, tu sprawdza się tylko defensywa lub działanie na granicy hazardu.  Nikt dzisiaj nie wie, jaki będzie system po 1 października 2017 r. Niepewność jutra tłumiona jest dzisiaj wizją większych ryczałtów niż kontrakty z 2015 i 2016 r. Wnikliwi menedżerowie nie dają się utulić tym argumentem, chcą wiedzieć, jak będę rozliczani, na jakiej postawie będą kształtowane ich budżety w kolejnych latach, jakie będą granice ich swobody, jak na nowo zorganizować swoje zasoby. Za chwilę będą jeszcze bardziej zdezorientowani, gdy rząd zlikwiduje płatnika, czyli NFZ, z którym przecież zbudowano już pewne relacje, może nieidealne, ale przewidywalne, oparte na wzajemnych doświadczeniach.

Zapominamy bowiem o bardzo istotnym wątku, który dyskusja o sieci szpitali przykryła, czyli kwestii proponowanej przez rząd likwidacji NFZ i wcielenia go jako departamentu do Ministerstwa Zdrowia. To diametralnie zmienia tryb podejmowania decyzji. Odtąd będzie to tryb administracyjny, czas oczekiwania na decyzje trzeba będzie liczyć w miesiącach i latach. Podmiotowość prawna NFZ nadaje mu zdolność do korygowania pewnych procesów, reagowania na niepożądane zjawiska. Przez administrację centralną znacznie trudniej przeprowadzić małe ale potrzebne zmiany.

Jednak wcześniej wspomniała Pani, że ze zrozumieniem podchodzi do postulatu likwidacji Funduszu.

Sama likwidacja nic nie załatwi. Poprzez likwidację nie dostajemy nic, czego dzisiaj nie ma. Płatnik publiczny w swej obecnej formule nie wypełnia efektywnie swojej funkcji, polegającej na nadzorze nad pieniędzmi, którymi dysponuje. Nie jest w stanie efektywnie kontrolować poprawności wydatkowanych przez świadczeniodawców pieniędzy, nie bada efektywności wydatków, nie jest w stanie powiedzieć, jaki ma zwrot z pieniędzy, których ilość przecież z roku na rok rośnie. NFZ nie jest w stanie precyzyjnie powiedzieć, o ile więcej dzięki tym wzrostom kupuje zdrowia. Lustrem systemu ochrony zdrowia jest system ubezpieczeń społecznych. Gdybyśmy kupowali coraz więcej zdrowia, powinno się to objawiać w systemie ubezpieczeń społecznych – ZUS powinien dzięki temu wydawać mniej na zasiłki chorobowe. Ciekawe jednak, że obserwujemy coś dokładnie odwrotnego – chociaż NFZ wydaje więcej, to wydatki ZUS związane absenteizmem też rosną. Dziś budżet państwa dopłaca do zasiłków chorobowych już prawie 7 miliardów złotych rocznie, i ta kwota systematycznie wzrasta. Wobec tego można wyciągać wniosek, że NFZ za coraz większe pieniądze kupuje coraz mniej zdrowia. Dlatego jestem za zdefiniowaniem na nowo roli i zadań płatnika oraz jego formy organizacyjno-prawnej.

Mówię jednak, że likwidacja niczego nie rozwiązuje, bo nadal nie przedstawiono koncepcji, dzięki której polski pacjent coś zyska. Jeżeli pomysł ogranicza się do zamiany centrali NFZ na departament w Ministerstwie Zdrowia, to zwracam uwagę na wspomniany już problem sprawności i szybkości podejmowania decyzji. Na razie ministerstwo takiej sprawności nie udowadnia, o czym świadczy przykład wielomiesięcznego wdrażania oczywistych poprawek do pakietu onkologicznego. Szkodliwa jest również praktyka, w której zapowiada się likwidację organizacji a nie przedstawia się założeń tego procesu i konsekwentnie nie realizuje decyzji. Ofiarami są pracownicy, dostawcy, organizacje współpracujące, świadczeniodawcy i sami pacjenci. Z ich perspektywy pojawia się proste pytanie: jeśli ma ich nie być, czy warto się starać, poważnie traktować swoją rolę? A może trzeba szybko wykorzystać te ostatnie chwile, żeby zdobyć jeszcze jakieś korzyści dla siebie. Możemy likwidować NFZ, pod warunkiem, że robimy to po coś – albo żeby powołać nową instytucję , nowy model finansowania i rozliczania świadczeń, albo żeby zbudować funkcje, którymi NFZ dziś nie dysponuje.

Bardzo wspieram głos prezesa NFZ Andrzeja Jacyny, który postuluje, aby likwidacja NFZ była połączona ze zmianą funkcji płatnika. Chodzi przede wszystkim o połączenie ubezpieczenia zdrowotnego z ubezpieczeniem chorobowym, czyli integrację obsługi ryzyka choroby, które dziś jest zabezpieczane przez NFZ w postaci świadczeń rzeczowych (procedur medycznych) oraz przez ZUS w postaci świadczeń finansowych (zasiłków chorobowych). Taki model funkcjonuje w wielu krajach, my również mamy własne dobre doświadczenia w tym obszarze. Ten sam płatnik powinien jednocześnie pokrywać świadczenia rzeczowe i finansowe, być odpowiedzialnym za łączny budżet. Wówczas miałby interes w szybszym doprowadzeniu pacjenta do zdrowia, żeby mniej pieniędzy tracić z puli przeznaczonej na zasiłki chorobowe. Dzisiaj nie ma żadnego powiązania pomiędzy tymi ubezpieczeniami, w efekcie czego możemy mówić, że ZUS płaci za to, czego nie załatwił NFZ. Docelowo płatnik stałby się również ważnym partnerem dla instytucji zdrowia publicznego. To w jego interesie jest skuteczna profilaktyka i prewencja, prozdrowotne postawy obywateli i wysokie wskaźniki zdrowotności.

Czy sprawna obsługa terytorialna, jest możliwa w modelu ściśle administracyjnym? PiS łączy kwestię likwidacji NFZ z obietnicą wzmocnienia wojewodów ­– już w programie wyborczym partii wskazywano, że funkcje oddziałów regionalnych NFZ po likwidacji przejdą do urzędów wojewódzkich.

Nie wierzę, żeby taka organizacja mogła być sprawna w pierwszych latach funkcjonowania. Pamiętajmy, że musimy zbudować te struktury zasadniczo od nowa. Wiele osób sądzi, że to będzie prosta zmiana szyldów i oddziały wojewódzkie NFZ zostaną wcielone w struktury aparatu wojewody. Zapominamy jednak o ważnym, jeśli nie kluczowym, ograniczeniu, związanym z czynnikiem ludzkim. NFZ jest jednostką funkcjonująca na podstawie odrębnej ustawy, nie działa w reżimie przepisów regulujących administrację centralną. Historycznie ukształtowały się znaczące różnice w wynagrodzeniach między pracownikami Funduszu a pracownikami Ministerstwa Zdrowia. NFZ już dzisiaj boryka się z problemem zatrudnienie wysoko wykwalifikowanych lekarzy do działów kontroli czy specjalistów informatyki, bowiem stawki oferowane przez płatnika są znacząco niższe niż te rynkowe. Tymczasem dochodzi do tego problem odchodzących coraz częściej pracowników, którzy z własnej inicjatywy zwalniają się z NFZ, nie czekając na urzeczywistnienie się wizji likwidacji i wcielenie w korpus administracji centralnej. Doświadczenie pracowników NFZ jest na rynku bardzo cenne, więc będą mieli dosyć prosty wybór. Nowej organizacji pozostanie rekrutacja zewnętrzna, często skazana na pozyskanie znacznie niższych kompetencji.

Z pewnością nie jest to zatem zwykła zmiana szyldu.