Witamy na stronie Klubu Jagiellońskiego. Jesteśmy republikańskim i niepartyjnym stowarzyszeniem, które próbuje oddziaływać na politykę w duchu troski o dobro wspólne. Piszemy pogłębione artykuły o polityce, gospodarce, historii i kulturze. Formułujemy obywatelskie postulaty zmian i wysyłamy petycje do władz. Publikujemy komentarze ekspertów i tematyczne raporty. Działamy w całej Polsce.

Zachęcamy do regularnych odwiedzin naszej strony. Informujemy, że korzystamy z cookies.
Maria Libura  28 marca 2017

Magiczna różdżka ministra Radziwiłła

Maria Libura  28 marca 2017
przeczytanie zajmie 4 min
Magiczna różdżka ministra Radziwiłła Senat RP/flickr.com

Propozycje reform, prezentowane „w odcinkach” przez Ministerstwo Zdrowia, stanowią pierwszą od dłuższego czasu próbę radykalnej zmiany zasad funkcjonowania dryfującego od lat systemu ochrony zdrowia. Problem w tym, że reforma oparta jest głównie na wierze w sprawczą moc ministerialnych rozwiązań. Niestety, nie znamy całościowej wizji systemu, który ma się z tych zmian wyłonić. Tymczasem bez misternego powiązania przekształceń różnych elementów systemu opieki zdrowotnej ta wiara może nie wystarczyć.

Nikt nie kwestionuje, że system opieki zdrowotnej w Polsce wymaga reformy. Właściwe pytanie brzmi, jaki powinna przybrać ona kształt i jak powinna przebiegać. Trudno ją bowiem wprowadzić w trakcie jednej kadencji. Z doświadczeń innych krajów, m.in. tak wychwalanej przez polskich ekspertów Holandii, wiemy, że to proces wymagający 15‒20 lat ciągłości polityki zdrowotnej. A to oznacza konieczność zbudowania konsensusu ponad podziałami politycznymi w sprawie najważniejszych kierunków działań. Problem w tym, że jak dotąd nikomu taka sztuka się nie udała. Czy uda się obecnemu ministrowi zdrowia?

Z priorytetami, które Konstanty Radziwiłł ogłosił w lipcu ubiegłego roku, przystępując do reformy systemu ochrony zdrowia, faktycznie trudno się nie zgodzić. Kto bowiem jest przeciwny budowie sprawnego systemu zarządzania systemem ochrony zdrowia, powszechnemu dostępowi do opieki medycznej czy też wzrostowi wydatków na ochronę zdrowia? Pod tak sformułowanym zestawem haseł podpisać się może, bez większej gimnastyki umysłowej, zarówno zwolennik radykalnego urynkowienia ochrony zdrowia, jak i jej całkowitego upaństwowienia.

Jednocześnie jednak liczba zastrzeżeń i głosów sprzeciwu, zgłaszanych wobec niemal każdej propozycji szczegółowych rozwiązań, wyraźnie pokazuje, że konsensus wokół głównych założeń ma charakter pozorny. Wynika to bardzo prostego powodu: nie znamy docelowego modelu służby zdrowia, który ma wyłonić się w wyniku przeprowadzanych reform. Nie wiemy też dokładnie, jak zdefiniowane zostały leżące u podstaw reformy cele.

Czy wzrost wydatków na służbę zdrowia finansowany będzie z podatków? A może z dopłat pacjentów albo ubezpieczeń dodatkowych? Czy ograniczone zasoby, jakie Polska przeznacza na zdrowie, zostaną skierowane przede wszystkim na zaspokojenie najpowszechniejszych potrzeb medycznych możliwie najtańszymi metodami?

Idąc dalej, jaką politykę przyjmiemy wobec innowacyjnych technologii, które zazwyczaj są niezwykle kosztowne, a których domagają się coraz bardziej świadome grupy pacjentów? Skąd weźmiemy lekarzy i pielęgniarki, których dramatycznie brakuje? Wreszcie, jak rozwiązany zostanie problem takich anomalii, jak nadmierne wykonywanie procedur opłacalnych dla szpitali kosztem tych mniej opłacalnych? Drastycznym przykładem tego zjawiska jest fakt, że Polska stała się w pewnym momencie europejskim liderem pod względem liczby amputacji kończyn u chorych z cukrzycą i miażdżycą.

Pytania te można mnożyć. Niestety, projekty aktów prawnych przedstawione przez ministra Radziwiłła nie pozwalają udzielić na nie jednoznacznej odpowiedzi. W rezultacie dyskusja toczy się wokół ujawnianych stopniowo elementów reformy. Wówczas ze zrozumiałych powodów głos zabierają tylko te grupy, których dana zmiana bezpośrednio dotyka. Doskonałym przykładem jest aktualna dyskusja wokół problemu sieci szpitali, która szybko przerodziła się w spór podmiotów prywatnych z publicznymi. Nie jest to wyjątek.

Polska służba zdrowia od lat stoi w rozkroku pomiędzy oczekiwaniami społecznymi, opartymi na ideach równości i sprawiedliwości społecznej a neoliberalnym paradygmatem każącym wierzyć, że lekarstwem dla służby zdrowia jest jej urynkowienie.

Wspomniana debata wokół sieci szpitali wyraźnie unaoczniła problemy wynikające z tego rozdarcia. Zjawisku kontraktowania przez szpitale prywatne jedynie dobrze wycenionych świadczeń, zwane też „spijaniem śmietanki” lub „wybieraniem rodzynek z ciasta”, towarzyszy społeczne oczekiwanie od szpitali publicznych podejścia misyjnego, a więc wykonywania procedur niedoszacowanych i generujących długi. Rozwiązaniem problemu rodzynkowo-śmietankowego nie musi być jednak wcale praktyczne „upaństwowienie” opieki szpitalnej. Wystarczy postawić wszystkim podmiotom, zarówno publicznym, jak i prywatnym, podobne wymagania. Paradoksalnie, kwestia własności szpitali ma wtórny charakter. Realny spór dotyczy zupełnie innego problemu, czyli liczby łózek szpitalnych. Tu jednak obydwie strony stoją po jednej stronie barykady, sprzeciwiając się ewentualnemu ograniczeniu skali opieki szpitalnej.

Tymczasem zarówno z polskich, jak i międzynarodowych badań wynika, że Polska posiada jeden z najwyższych współczynników liczby łóżek szpitalnych na 100 tys. mieszkańców.

W państwach Unii Europejskiej w ramach racjonalizacji wydatków systematycznie zmniejszana jest liczba łóżek w placówkach całodobowej opieki stacjonarnej. Trzon opieki zdrowotnej przesuwany jest bowiem z droższego lecznictwa szpitalnego do tańszego, ambulatoryjnego (lekarz specjalista w przychodni). Z tej perspektywy kuriozalne są dane, które pokazują, że w Polsce w ostatnich siedmiu latach powstało ponad… 200 nowych szpitali.

Dyskusja wokół sieci szpitali dobrze obrazuje także inną cechę, charakteryzującą polskie spory wokół służby zdrowia. W debacie publicznej pojedyncze narzędzia polityki zdrowotnej prezentowane są jako cudowne lekarstwa na wszelkie bolączki systemu ochrony zdrowia. Dla przykładu, jednym z założeń obecnej reformy jest odejście od zasady „płatność za świadczenie”, która ma być zastąpiona ryczałtem. Z ryczałtu wyłączony ma zostać jednak szereg procedur, w tym m.in.: porody, endoprotezoplastyka kolana i biodra, świadczenia kompleksowe w kardiologii i ortopedii oraz świadczenia z tzw. pakietu onkologicznego. Przeciwnicy projektowanych zmian podnieśli larum, że ryczałt oznacza gorszą jakość leczenia albo wręcz zmniejszenie jego dostępności. Z kolei zwolennicy propozycji ministra Radziwiłła wskazują na większą efektywność ryczałtu.

Problem polega na tym, że decyzja „ryczałt albo opłata za świadczenie” to nie wybór między dobrem a złem. Każde z tych instrumentów może być bowiem, zależnie od okoliczności, odpowiednim mechanizmem finansowania służby zdrowia.

Żadne z tych podejść samo z siebie nie gwarantuje wysokiej jakości opieki medycznej dla pacjenta, ani też nie stanowi jedynego, słusznego rozwiązania. Chory z jednej strony może być bowiem narażony na wykonanie świadczeń niepotrzebnych, czasem wręcz dla niego niebezpiecznych (co stanowi powszechne nadużycie ze strony świadczeniodawców w krajach, w których ubezpieczyciele płacą za liczbę wykonanych usług) lub cierpieć z powodu poczynionych jego kosztem oszczędności wynikających z zastosowania ryczałtu.

Prowadzenie optymalnej polityki zdrowotnej wymaga zmian opartych na faktach, a nie powrotu do niemalże ręcznego sterowania z poziomu centralnego. Dlatego zamiast umierać za którekolwiek z rozwiązań, dla dobra pacjenta lepiej wprowadzić wreszcie skuteczny system monitorowania jakości i wyników leczenia. Co prawda, Ministerstwo Zdrowia zakłada konieczność uregulowania problematyki jakości i jej monitorowania, ale projektu ustawy nadal nie ma ‒ znamy jedynie projekt założeń. A to oznacza, że po raz kolejny zaczynamy reformy zupełnie nie od tej strony, co trzeba.

Materiał został pierwotnie opublikowany na stronie Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego.