Dlaczego wyjeżdżają?
Nie ma jednej przyczyny, dla której młodzi lekarze chcą emigrować z Polski. Poziom wynagrodzeń odgrywa oczywiście niezwykle istotną rolę, lecz w grę wchodzą także inne czynniki, jak wadliwy system zdobywania specjalizacji czy regulacje dotyczące doskonalenia zawodowego. Bo czy można uznać za normalną sytuację, w której młody lekarz obligatoryjne kursy doszkalające musi zaliczać poza czasem swojej pracy i za własne pieniądze?
Ile zarabia polski lekarz?
Podstawowym źródłem informacji o kondycji finansowej polskiej służby zdrowia jest raport OECD porównujący sytuację krajów członkowskich w 2013 roku. Zawarte w nim informacje nie napawają optymizmem: w Polsce pracuje 2,2 lekarzy na 1000 obywateli (średnia krajów OECD to 3,3) i 5,3 pielęgniarki (przy średniej 9,1). Ponadto wskaźniki te niepokojąco spadają na przestrzeni ostatnich 10 lat, co jest ewenementem w skali Europy (jedynie Estonia boryka się z podobnym problemem).
Wydatki na usługi medyczne (wyłączając inwestycje) w 2013 r. wynosiły w Polsce 6,4% PKB, z czego ok 2/3 wynosiły wydatki budżetu, a ok 1/3 – wydatki prywatne. Tu średnia OECD wynosi 8,9% PKB (średni stosunek wydatków prywatnych do publicznych jest podobny).
Średnie wynagrodzenie lekarzy specjalistów wynosiło w Polsce 1,6 średniej krajowej, a lekarzy rodzinnych – 2,1 średniej (!). Zarobki pielęgniarek plasowały się w okolicach średniej krajowej (choć według GUS z 2014 roku wynosiły średnio tylko 84% średniej krajowej).
Na tle innych krajów Europy sytuacja w naszym kraju przedstawia się następująco (pensje lekarzy dotyczą specjalistów).
Zarobki podane są w dolarach parytetu siły nabywczej – sztucznej waluty, której kurs w relacji do złotego ustala się poprzez porównanie ceny pewnego niezmiennego zbioru towarów.
Ilu i kto wyjeżdża?
Znika nam wykształcony personel medyczny. Trudno niestety o solidne statystyki, lecz pewien ogląd sprawy dostarczają nam dane Naczelnej Izby Lekarskiej o wydanych zaświadczeniach uprawniających do pracy lekarza w Unii (zaświadczenie o nienagannej postawie etycznej). Niestety, nawet w nich istnieje wielki nieporządek: w dokumencie „Lekarze specjaliści – jest nas mało a będzie jeszcze mniej” stwierdza się, że od wejścia Polski do UE wydano ponad 11 tysięcy takich zaświadczeń. Natomiast na oficjalnej stronie NIL w dziale „Dane statystyczne” pada liczba 10500 zaświadczeń wydanych do lipca 2016.
Nie zmienia to faktu, że najpewniej około 10 tysięcy lekarzy poczyniło przygotowania do opuszczenia kraju. Stanowi to blisko 7% praktykujących w Polsce medyków.
W tym miejscu należy zwrócić uwagę na jeszcze jedną wielką rozbieżność w statystykach – według OECD mamy 2,2 lekarza na 100 osób, co daje ok. 84 tysiące praktykujących lekarzy. Zaś według NIL praktykujących lekarzy jest w Polsce ok. 140 tysięcy, co dawałoby 3,8 lekarza na 1000 osób!
Problem wyjazdów jest tym dotkliwszy, że dotyka szczególnie mocno konkretnych specjalizacji. Dla przykładu – spośród anestezjologów zaświadczenia pobrało aż 17%, chirurgów klatki piersiowej – 18%, chirurgów ogólnych, ortopedów i radiologów – 10%, a lekarzy medycyny ratunkowej 9%.Takie cyfry sugerują pojawienie się już w perspektywie najbliższych lat „dziur” w dostępie do określonych specjalistów.
Co więcej, według ankiety przeprowadzonej przez Pomorski Magazyn Lekarski, 43% młodych lekarzy (studentów, lekarzy stażystów i lekarzy rezydentów) myśli o wyjeździe za granicę. Wydaje się, że najczęściej na wyjazd decydują się już wykształceni lekarze z pełnym prawem wykonywania zawodu, gdyż w badaniach przeprowadzonych przez Uniwersytet Jagielloński na absolwentach medycyny z rocznika 2010/11 ustalono, że 95% z nich pracuje w Polsce już w sześć miesięcy po zakończeniu studiów medycznych (staż uprawniający do uzyskania pełnego prawa do wykonywania zawodu trwa 13 miesięcy).
Wyjazdy lekarzy to nie tylko ryzyko zapaści w systemie ochrony zdrowia, ale również wielkie wydatki dla budżetu państwa. Wykształcenie jednego lekarza, nie wliczając specjalizacji, to koszt około pół miliona złotych. 10 tysięcy lekarzy daje więc kwotę 5 miliardów zł, które Polska przekazała do krajów Unii w formie kapitału ludzkiego.
Nie chodzi tylko o pieniądze
Gdzie szukać przyczyn tego lekarskiego exodusu? Naturalnie należy zacząć od zawartości portfeli. Na przedstawionym wyżej wykresie istotnie widać, że polscy medycy zarabiają znacznie mniej niż ich koledzy z Zachodu, ale porównywalnie z medykami czeskimi czy węgierskimi. Okazuje się jednak, że (jak to zwykle bywa) porównywanie wartości średnich nie daje pełnego obrazu sytuacji. Przyjrzyjmy się zatem bardziej szczegółowo ścieżce zawodowej polskiego lekarza i jego zarobkom.
Zaraz po studiach lekarz odbywa trzynastomiesięczny staż, nie mając jeszcze pełnych uprawnień zawodowych. Zarabia wówczas 2008 zł miesięcznie brutto, czyli ok. 1400 zł na rękę. Do tego otrzymuje dodatkową zapłatę za dyżury – razem 1800 zł na rękę, do czasu uzyskania pełnych praw zawodowych (liczba dyżurów jest sztywno ustalona na poziomie jednego tygodniowo). W trakcie stażu młody lekarz podchodzi do egzaminu państwowego – Lekarskiego Egzaminu Końcowego (LEK). Po ukończeniu okresu stażu, jeśli wynik LEK-u jest pozytywny, uzyskuje on pełne prawo do wykonywania zawodu.
Następnie większość lekarzy decyduje się aplikować na specjalizacje zawodowe. Ich zdobycie trwa zazwyczaj kilka lat (średni wiek ukończenia to około 35 lat). W tym okresie lekarz zwany rezydentem jest opłacany przez budżet państwa, a jego wynagrodzenie jest sztywno ustalone rozporządzeniem ministra zdrowia: dla specjalizacji priorytetowych, których listę ministerstwo sporządza co roku: 2576,43 zł netto (3602 zł brutto) przez pierwsze dwa lata i przez kolejne lata 3890 zł brutto, czyli 2776 zł na rękę. Dla pozostałych pierwsze lata oznaczają pensję w wysokości 3170 zł brutto (2275 zł netto), a kolejne 3458 zł brutto (2475 netto). Dla porównania warto zaznaczyć, że pensje te oscylują w okolicach mediany wynagrodzeń, czyli około 50% społeczeństwa zarabia mniej lub tyle samo. W przeprowadzonych ankietach 73% rezydentów uważa, że zarobki te są zbyt niskie.
Kiedy lekarz uzyska specjalizację, jego zarobki przestają być odgórnie regulowane. Wtedy pojawia się problem – zamiast bezpośredniego finansowania z budżetu państwa, lekarz trafia na „wolny rynek”. Ze względu na częściową prywatyzację służby zdrowia, kontrakty z NFZ wygrywają jednostki, które zapewniają opiekę zdrowotną jak najniższym kosztem. Oznacza to, że szpital specjaliście na etacie może zaoferować wynagrodzenie mniejsze niż to oferowane w trakcie rezydentury.
Optymalizacja kosztów odbywa się nieraz przez zatrudnianie lekarzy w ramach tzw. kontraktów – lekarz zakłada jednoosobową działalność gospodarczą i zaczyna świadczyć usługi na korzyść szpitala. W ten sposób omija się nie tylko wiele obciążeń skarbowych, ale i regulacje prawa pracy normujące choćby ilość przepracowanych godzin.
Oczywiście rezydent w trakcie zdobywania specjalizacji również może założyć działalność i „wynajmować się” do pracy na dyżurach. Wspomniane już badania losów absolwentów CMUJ świadczą, że nawet 15% stażystów, a więc lekarzy bez pełnych uprawnień, zakłada własną działalność gospodarczą, by zwiększyć swoje zarobki.
Reasumując, warunki pracy lekarza ze specjalizacją są bardzo trudne – zwykle, żeby zarabiać godziwą pensję musi podejmować pracę na własną rękę, nie będąc ani chronionym ani ograniczanym przez kodeks pracy. Zapewne pośród specjalistów znajduje się też spora grupa wielkich beneficjentów tego systemu, którzy dzięki nielimitowanej liczbie godzin i kontraktów mogą zarabiać bardzo dobrze. Niestety rozwiązanie to nie gwarantuje stabilności zawodowej dla każdego lekarza.
Kolejnym przyczynkiem do emigracji jest trudność w zdobyciu miejsca na specjalizacji. Przez wiele lat liczba miejsc rezydenckich wynosiła około 3000 rocznie, co oznaczało, że zaledwie około 80% lekarzy kończących staż miało szansę znaleźć miejsce na specjalizacji. W ostatnich dwóch latach sytuacja uległa znaczącej poprawie: w roku wyborczym 2015 otwarto ponad 7000 miejsc (200% liczby absolwentów) a w 2016 – około 6000 (160%). Co ciekawe, w projekcie budżetu na rok 2017 przewidziano aż 3000 mniej miejsc rezydenckich niż rok wcześniej. Wydaje się więc, że kręcimy się w miejscu. Wciąż jednak brak perspektyw uzyskania miejsca na specjalizacji pozostaje przesłanką do wyjazdu dla 92% respondentów ankiety Porozumienia Rezydentów. Ponadto 83% pytanych twierdzi, że dużą przeszkodą jest konieczność zmiany miejsca zamieszkania w celu podjęcia rezydentury, a prawie połowa uważa, że warunki pracy w trakcie rezydentury i warunki uzyskania specjalizacji są złe lub bardzo złe.
I rzeczywiście warunki te pozostawiają wiele do życzenia. Zwłaszcza po wprowadzonych w 2014 roku zmianach: lekarze, którzy zostali już raz zakwalifikowani do odbywania stażu specjalizacyjnego nie mogą składać takiego wniosku ponownie, chyba że stan zdrowia uniemożliwia im pracę w poprzedniej specjalizacji. Nawet wówczas lekarz może zmienić specjalizację tylko raz, bowiem po dwukrotnym przyjęciu na rezydenturę nawet argument zdrowotny nie pozwala na rozpoczęcie kolejnego stażu. Oznacza to brak możliwości przekwalifikowania zawodowego lub zdobycia więcej niż jednej specjalizacji, przynajmniej w trybie rezydentury – istnieje zawsze możliwość odbywania stażu w trybie pozarezydenckim. Jednak w praktyce jest to możliwe tylko wtedy, kiedy lekarz posiada już stabilne źródło zarobku – pracodawcę, skłonnego mu płacić z własnej kieszeni za odbywanie specjalizacji. Ponadto, zmiana miejsca odbywania rezydentury nie jest możliwa przed upływem roku.
Dodatkowym obciążeniem dla rezydentów jest konieczność odbywania szkoleń z zakresu wykonywania koniecznych procedur medycznych – co samo w sobie nie jest niczym dziwnym. Dość osobliwe jest jednak, iż kursy te lekarz musi finansować we własnym zakresie. Nie jest również przewidziane, żeby kursy te odbywały się w czasie pracy – rezydent zobowiązany jest pracować w kształcącej go jednostce w normalnym wymiarze godzin, a kursy doszkalające odbywać w czasie wolnym. Jest to podejście zupełnie niespotykane w Unii Europejskiej, gdzie w większości zarówno lekarzom rezydentom, jak i specjalistom przysługują płatne urlopy na potrzeby doszkalania się. Warto też zauważyć, że nad każdym rezydentem w trakcie specjalizacji opiekę musi sprawować jego „promotor” – kierownik specjalizacji który sam już tę specjalizację uzyskał. Do jego obowiązków należy planowanie szkolenia rezydenta, jak również regularne sprawdzanie jego wiedzy i umiejętności. Co ciekawe, w obecnej sytuacji praca kierownika specjalizacji jest charytatywna – aktualne regulacje nie przewidują wypłaty żadnego dodatkowego wynagrodzenia dla lekarza prowadzącego młodego adepta. Jak można się łatwo domyślić, nie zachęca to specjalistów do przykładania się do nauczania młodszych kolegów.
Pielęgniarką lepiej być w Monachium
Na szczególną uwagę zasługuje też sytuacja pielęgniarek. Według GUS zarabiały one średnio w 2014 roku około 85% średniej krajowej, co daje blisko 2500 zł na rękę miesięcznie. Nie tylko to jest jednak problemem – warunki pracy w Polsce są dla nich wyjątkowo niekorzystne.
W niektórych szpitalach pielęgniarki na oddziałach intensywnej opieki medycznej muszą zajmować się naraz nawet pięcioma pacjentami. W Niemczech standardem w takich miejscach jest delegowanie jednej pielęgniarki do każdego pacjenta. Ponadto prestiż społeczny związany z wykonywaniem tego zawodu jest w Polsce praktycznie żaden (choć według badań GUS pielęgniarki cieszą się sporym szacunkiem w oczach opinii publicznej), co stoi w zupełnej opozycji do krajów Zachodu. Przykładowo banki niemieckie często umieszczają pielęgniarki na liście zawodów bardziej zaufanych, co ułatwia choćby branie kredytów.
Ponadto, prawdopodobnie ze względu na dążenie do zmniejszenia kosztów, liczba procedur biurokratycznych zaczyna dorównywać liczbie procedur medycznych, które pielęgniarki muszą wykonywać.
Nieraz najprostsza nawet czynność wymaga protokołowania i wypełniania dokumentów. Mnogość procedur w połączeniu z niewielką (w porównaniu do innych krajów) liczbą zatrudnionych pielęgniarek powodują, że większość z nich nie jest w stanie wykonać wszystkich swoich obowiązków w czasie pracy – na taki stan rzeczy skarży się aż 95% respondentek ankiety Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych z 2015 roku.
Dodatkowo okazuje się, że w przeciwieństwie do lekarzy, których tytuły zawodowe są jasno uregulowane, pielęgniarki do niedawna mogły pracować po skończeniu jedynie liceum pielęgniarskiego, teraz zaś mogą uzyskać prawo do wykonywania zawodu po skończeniu studiów I stopnia lub studiów magisterskich, a nawet, podobnie do lekarzy, zdobyć mogą specjalizację pielęgniarską – podobną do tej lekarskiej, uzyskiwaną po 12-24 miesięcznym szkoleniu teoretycznym i praktycznym odbywanym na uniwersytecie lub w prywatnych jednostkach i zakończonym państwowym egzaminem. Ze względu na fakt, iż prawo nakłada na pielęgniarki obowiązek nieustannego szkolenia oraz na nie całkiem jasną sytuację ich tytułów, są one nieraz zmuszone zaliczać dodatkowe szkolenia z procedur, które ujęte były już w ramach ich studiów lub specjalizacji. Również pensje często nie są skorelowane z poziomem specjalizacji, podczas gdy w innych krajach, jak np. Niemcy, pielęgniarki specjalistki zarabiają znacznie więcej, niejednokrotnie porównywalnie z lekarzami, co jest silnym argumentem przemawiającym za emigracją najlepiej wykwalifikowanej kadry. Spotkać się można nawet z opiniami, że w Niemczech pielęgniarki-specjalistki z Polski są wyżej cenione niż te, kształcone na miejscu.
Niestety, zgrubne choćby oszacowanie liczby pielęgniarek podejmujących pracę za granicą jest niezmiernie trudne – brak (i tak nieprecyzyjnych) danych jak liczba wydanych zaświadczeń o prawie do wykonywania zawodu. Wynika to po części z osobliwego podejścia polskich organizacji zawodowych, takich jak Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych, do zbierania i publikowania statystyk, a po części z tego, iż wiele pielęgniarek nie decyduje się na pracę w szpitalach a np. jako prywatna pomoc dla osób starszych – do czego żadne zaświadczenia nie są konieczne. W prasie można spotkać szacunki około 17000 polskich pielęgniarek pracujących za granicą, jednak trudno znaleźć solidne oparcie dla niech.
Jeszcze trudniej ocenić, jakie są najpopularniejsze kierunki emigracji zarówno lekarzy, jak i pielęgniarek – można jedynie zgadywać, że – z racji łatwości – przodować w pozyskiwaniu naszych pracowników medycznych będą kraje Unii. Z powodu wymagań językowych bardzo atrakcyjna jest dla polskich medyków Wielka Brytania, jednak ostatnimi czasy nawet kraje tak językowo „egzotyczne” jak Szwecja zyskują na popularności jako miejsca potencjalnego zatrudnienia.
Kształcimy więc wysoko wykwalifikowane kadry, których kompetencji później nie doceniamy i nie wykorzystujemy. I, które szybką znikają nam z kraju. Drenaż lekarskich mózgów odbywa się przy naszej systemowej bierności.
