A może jednak lekarz rodzinny?
Jestem przekonany, że pomimo kolejek, polska służba zdrowia jest przez pacjentów nadużywana. Tego samego zdania jest ponad 90% lekarzy, którzy wzięli udział w badaniu przeprowadzonym przez mp.pl. Uważają, że średnio 25% wizyt w POZ jest nieuzasadniona medycznie. Nie jest to bezpośrednio przekładalne na nadużywanie opieki specjalistycznej, ale moim zdaniem związek między nadmiernym korzystaniem z POZ i specjalistów istnieje. Czy w tych okolicznościach właściwym rozwiązaniem jest mechanizm współpłacenia za wizyty? Może lepiej zastanowić się nad modyfikacją roli i zadań lekarza rodzinnego?
Według przykładowych danych z opolskiego oddziału NFZ, pacjentka-rekordzistka w 2009 roku odwiedziła gabinet lekarski 176 razy (!). Czy współpłacenie polepszyłoby sytuację? Należy przywołać przykład Czech, gdzie wprowadzenie niewielkich dopłat do wizyt lekarskich spowodowało zmniejszenie ich ilości o 36% oraz wpływ środków w wysokości ok. 3 mld koron, co w 7-milionowym kraju jest sumą nie bez znaczenia. Niemniej już po ok. roku funkcjonowania po pierwsze trend zaczął się odwracać, po drugie temat dopłat stał się elementem kampanii wyborczej i ostatecznie, wraz z dojściem do władzy socjalistów, reformę cofnięto. W podobny sposób zakończyły się próby wprowadzenia dopłat na Słowacji, a na Węgrzech o cofnięciu dopłat zadecydowali obywatele w referendum.
Nawet gdyby w Polsce pojawiły się warunki do wprowadzenia tego rozwiązania, nie jest ono pozbawione wad. Ważnym argumentem, poruszonym przez Marię Liburę w artykule Samo współpłacenie nie skróci kolejek są ryzykowne skutki społeczne związane z dopłatami, takie jak zmniejszenie liczby konsultacji niezbędnych z punktu widzenia medycznego czy zjawisko substytucji świadczeń przez szukanie pomocy bezpośrednio na SOR. Ryzyko to można próbować zmniejszyć osłonami socjalnym dla najuboższych, co skutkowałoby jednak dodatkowymi kosztami administracyjnymi.
Poparcie dla wprowadzenia współpłacenia w służbie zdrowia wyrażali swego czasu zarówno obecny minister zdrowia Konstanty Radziwiłł, jak i jego poprzednik prof. Marian Zembala (w obu przypadkach przed objęciem teki ministra). Jednak ze względu na niepopularność społeczną dopłat oraz brak stosownej propozycji w programach partii politycznych, nie widać na horyzoncie realnej możliwości ich wprowadzenia. Zgadzam się z autorką przywołanego artykułu, że podobna jednostkowa interwencja nie rozwiązałaby w sposób zadowalający problemu kolejek – do tego konieczne są kompleksowe działania.
Oczywiście zmianę na lepsze przyniosłoby zwiększenie finansowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Skąd wziąć na to fundusze? Jak wynika z danych przytaczanych we wspominanym wcześniej artykule, 40% popytu na specjalistów jest wypełniane przez sektor prywatny. Innymi słowy, pieniądze za te wizyty omijają sektor publiczny. Rozwiązaniem pozwalającym na przynajmniej częściowe przekierowanie środków do publicznej służby zdrowia byłoby wprowadzenie dodatkowych ubezpieczeń wraz z umożliwieniem wykorzystania ich w publicznej służbie zdrowia. Jest to od lat dyskutowane i rekomendowane przez przeróżne gremia, jak na razie bez efektów. Takie ubezpieczenia działają m.in. w Holandii, kraju o najwyższym wskaźniku satysfakcji ze służby zdrowia w Europie, oraz w innych krajach Unii. Mimo tego propozycja raczej nie będzie wspierana przez obecny obóz rządzący, akcentujący swoje skoncentrowanie na potrzebach uboższych obywateli.
Innym, niewystarczająco moim zdaniem omawianym rozwiązaniem, jest stopniowe zwiększanie roli lekarza rodzinnego. Plusem takiego podejścia jest możliwość przeprowadzenia zmian w sposób ewolucyjny, bez nadmiernych emocji społecznych i prowokowania politycznej demagogii. We wspomnianej powyżej Holandii rola podstawowej opieki zdrowotnej jest kluczowa i obsługuje wiele zadań, które w Polsce są domeną specjalistów.
Trzeba podkreślić, że w Polsce rola lekarza rodzinnego w porównaniu z systemami holenderskimi, szwedzkimi czy brytyjskimi jest mocno zredukowana. Aby ją wzmocnić, konieczne jest zwiększenie finansowania i uprawnień – w tym momencie zakres badań w POZ jest na tyle ograniczony, że pacjenta odsyła się do specjalisty nawet po samo skierowanie na podstawowe badania, takie jak echo serca czy próbę wysiłkową.
Lekarz rodzinny nie ma żadnej motywacji, żeby odpowiednio filtrować wystawianie skierowań – wysyłając pacjenta do specjalisty, w prosty sposób pozbywa się kosztów związanym z czasem i badaniami dodatkowymi. Nie ma też systemowych zachęt do odsyłania pacjentów z powrotem do POZ – „opracowani”, stabilni pacjenci generują w ambulatorium specjalistycznym zysk, dlatego poradnie kardiologiczne latami prowadzą leczenie pacjentów ze stabilnym nadciśnieniem tętniczym czy migotaniem przedsionków, co na całym świecie jest domeną lekarza rodzinnego
Głębszych zmian nie da się wprowadzić zarządzeniami i zachętami finansowymi. Trzeba wziąć pod uwagę kwestię całej kultury medycznej, rozpoczynając od szkolenia lekarzy medycyny rodzinnej, które według moich obserwacji nie zapewnia opanowania niektórych praktycznych procedur (np. pobieranie cytologii, mała chirurgia, badanie dna oka) w stopniu wystarczającym do samodzielnego przeprowadzania, w związku z czym te zadania spychane są na specjalistów. Z drugiej strony bardzo istotne jest nastawienie i przyzwyczajenia pacjentów. Lekarz ogólny, rodzinny czy internista jest postrzegany często jako instytucja służąca do wypisywania skierowań i zwolnień lekarskich, nie do rzeczywistego leczenia poważniejszych schorzeń. Dlatego konieczna jest długofalowa praca nakierowana na zmianę atmosfery wokół podstawowej opieki zdrowotnej. Wraz z nią należy stopniowo przesuwać część zadań od specjalistów do POZ (z zapewnieniem odpowiedniego finansowania). Jestem przekonany, że przy wprowadzeniu sensownych mechanizmów organizacyjnych i finansowych środowisko lekarzy rodzinnych przyklasnęłoby takiemu kierunkowi, a pacjenci odczuliby poprawę, co jest w tym wszystkim najważniejsze. Jednocześnie chciałbym podkreślić, że w związku z brakiem nadmiernych kontrowersji społecznych, w przeciwieństwie do współpłacenia i dodatkowych ubezpieczeń, ten kierunek zmian miałby szansę na realizację w zasadzie w każdym układzie politycznym… gdyby pojawiła się taka wola.
Przy całej nieporadności i błędach przy wprowadzaniu, przykładem właściwego kierunku zmian jest pakiet onkologiczny (podkreślam: tylko kierunku, nie sposobu realizacji!) – czyli próba poprawienia szybkości i dostępności diagnostyki przez przesunięcie jej, razem z pewnymi środkami finansowymi, w zakres kompetencji POZ, co odciąża specjalistów onkologów. Pakiet powinien być wykorzystany jako studium przypadku – odpowiednio korygowany i udoskonalany – a doświadczenia z jego wprowadzania winny być stosowane w kolejnych dziedzinach, takich jak np. kardiologia czy diabetologia.
Podsumowując, problem kolejek do specjalistów jest wielowątkowy. Część rozsądnych rozwiązań będzie w najbliższym czasie niemożliwa do wdrożenia ze względu na ich niepopularność społeczną lub niewystarczającą ilość środków finansowych. Krokiem stosunkowo bezpiecznym, z dużym potencjałem odciążenia specjalistyki i zmniejszenia kolejek, jest stopniowe zwiększanie roli lekarza rodzinnego, która jest w Polsce mocno zredukowana. Musi to być jednak długofalowa i wielopłaszczyznowa strategia – oprócz rozwiązań prawnych i finansowych, konieczne są działania w zakresie szkolenia lekarzy pierwszego kontaktu oraz wzmacnianie ich pozycji i wizerunku.
