Witamy na stronie Klubu Jagiellońskiego. Jesteśmy niepartyjnym, chadeckim środowiskiem politycznym, które szuka rozwiązań ustrojowych, gospodarczych i społecznych służących integralnemu rozwojowi człowieka. Portal klubjagiellonski.pl rozwija ideę Nowej Chadecji, której filarami są: republikanizm, konserwatyzm, katolicka nauka społeczna.

Zachęcamy do regularnych odwiedzin naszej strony. Informujemy, że korzystamy z cookies.

Więcej szkody niż pożytku

przeczytanie zajmie 12 min

„Więcej szkody niż pożytku” – tak o nowym programie NFZ dotyczącym koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży mówią położne rodzinne, które do tej pory zajmowały się kobietami ciężarnymi i młodymi matkami.

W obliczu coraz to nowych programów mających wesprzeć polskie rodziny i w efekcie zachęcić Polaków do ich powiększania wiele osób zadaje sobie pytanie, co tak naprawdę wpływa na decyzje kobiet. Kobiet, bo to one są najbardziej obciążone skutkami pojawienia się na świecie dziecka – zarówno tego pierwszego, jak i kolejnych. Jako pierwsze na myśl przychodzą nam zapewne kwestie mieszkaniowe, finansowe, a także te dotyczące zatrudnienia. Rzadko wspomina się jednak o tym, że na decyzję o dziecku wpływ mają także inne czynniki, np. opieka medyczna w ciąży i w połogu – zarówno nad matką, jak i nowo narodzonym dzieckiem.

Od lat trwają kampanie mające na celu polepszenie sytuacji na polskich porodówkach i ta sytuacja rzeczywiście się poprawia. Remontuje się oddziały położnicze, zapewnia coraz więcej wygód i możliwości. Jednak nie zawsze o poród tylko chodzi. Chodzi też o wsparcie, którego potrzebują młode matki w czasie ciąży i po urodzeniu dziecka – wsparcie, jakiego udzielić może im wykwalifikowana i życzliwa położna. W naszych czasach zastąpić musi ona mądrość matek i babć, których dziś często przy kobietach po prostu nie ma, bo np. mieszkają daleko i nowo narodzonego wnuka oglądają na zdjęciach w telefonie lub na Facebooku.

Zresztą nawet matki i babcie w wielu sprawach nie mogą być pomocne. Mamy ponad półwieczną dziurę w doświadczeniach związanych z karmieniem piersią i młode kobiety nie mają się do czego w tej kwestii odwoływać. Fachowe konsultacje laktacyjne to po prostu konieczność. Do tej pory rozporządzenie Ministra Zdrowia gwarantowało każdej kobiecie opiekę położnej rodzinnej od 21. tygodnia ciąży. Ciężarne mają prawo oczekiwać od swojej położnej rodzinnej rzetelnej informacji o porodzie, połogu i laktacji, a także o opiece nad noworodkiem. O tej możliwości powinien je, zgodnie z prawem, poinformować lekarz prowadzący ciążę. I to jest pierwszy schodek, bo lekarze zazwyczaj tego nie czynią. Wielu z nich nie uznaje opieki położnej za równoważną opiece lekarskiej, choć zgodnie z prawem nad ciążą przebiegającą prawidłowo czuwać może właśnie położna, będąca samodzielnym pracownikiem służby zdrowia.

Położne pracują w gabinetach ginekologicznych, ale w praktyce ich rola ogranicza się najczęściej do mierzenia ciśnienia, kontroli wagi i uzupełniania kart przebiegu ciąży. A szkoda, bo ich wiedzę i doświadczenie można by bardziej wykorzystać.

Położne dziś zazwyczaj mogą się pochwalić dyplomem studiów wyższych. Mogą prowadzić samodzielną praktykę w ramach umowy z NFZ, zajmującą się wyłącznie poradnictwem przedporodowym i pomocą w połogu. Położne rodzinne najczęściej są jednak zatrudniane przez przychodnie POZ i pracują w ramach umów, które zawierają te placówki. Często też funkcję położnej rodzinnej pełnią położne dorabiające  sobie „po godzinach” w szpitalu. Jak jest z opieką okołoporodową, przekonało się pewnie wiele mam, choć wciąż niestety nie wszystkie. Jedne miały szczęście trafić do prawdziwych gwiazd zawodu, które odbiorą telefon o każdej porze, pomogą przy pierwszej kąpieli malucha i fachowo poradzą, gdy nadejdzie kryzys laktacyjny. Drugie natknęły się na panią, która wpadła na chwilę, by uzupełnić dokumenty. Raport NIK sporządzony po kontroli w roku 2010 wskazuje na szereg nieprawidłowości chociażby w finansowaniu opieki położnych. Zwraca też uwagę np. na zbyt mały i nieregularny kontakt położnych z pacjentkami, które mają prawo do 4–6 wizyt patronażowych. Uwag w raporcie NIK jest sporo, dotyczą one głównie spraw formalnoprawnych, kwalifikacji położnych, wyposażenia ich gabinetów i tego, że położnych jest po prostu za mało, by mogły swoją opieką objąć wszystkie kobiety. Oczywiście sytuacja jest zróżnicowana – lepiej jest w dużych miastach, gorzej – na wsi.

Jednak jakkolwiek sprawa wygląda w praktyce – od opublikowania raportu minęło już kilka lat – w teorii system opracowany jest całkiem nieźle. Wystarczyłoby tylko odpowiednio go rozwinąć i nadzorować, zachęcić położne do prowadzenia samodzielnych praktyk, a kobiety do korzystania z ich usług.

To model sprawdzony chociażby przez krakowskie położne z Nowej Huty, prowadzące w ramach spółki partnerskiej Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej. Ich pacjentki najpierw uczestniczą w spotkaniach z zakresu edukacji przedporodowej, a potem mogą liczyć na życzliwą pomoc w pierwszych chwilach macierzyństwa – osobistą, a czasem za pośrednictwem grupy wsparcia na profilu społecznościowym, nie tylko przez gwarantowane przez NFZ dwa miesiące.

To, że właśnie takiej opieki potrzebują młode mamy, potwierdza fakt, że jedna z położnych z tej partnerskiej praktyki – Lucyna Mirzyńska – dzięki ich głosom zdobyła trzecie miejsce w rankingu najlepszych polskich położnych. Jednak potrzeb tych zdają się nie widzieć pomysłodawcy nowego zarządzenia NFZ dotyczącego koordynowanej opieki nad kobietą ciężarną, które jako program pilotażowy ma wejść w życie od kwietnia tego roku.

Co się zmieni? Teoretycznie ma być lepiej. Kobietą ciężarną ma opiekować się zespół fachowców – lekarzy i położnych, którzy czuwać będą kompleksowo nad przebiegiem ciąży i połogu. Program ten ma zapewnić kobiecie poczucie bezpieczeństwa i zapewnić odpowiednią opiekę. System jego finansowania zachęcać ma do ograniczania liczby cesarskich cięć i porodów przedwczesnych. I tu pojawia się pierwszy problem, na który zwracają uwagę lekarze. Nie chcą oni bowiem, by finansowanie placówek zależne było od tak nieprzewidywalnych i często niezależnych od jakości opieki medycznej czynników. Mimo to sam system szpitalom może się opłacić, bo właściwie zgarną one całą pulę środków przeznaczonych na opiekę okołoporodową. Samodzielne praktyki położnych rodzinnych, jak i te położne zatrudnione przez lekarzy POZ, właściwie stracą rację bytu. Skoro opieka ma być kompleksowa, to z konieczności musi być powiązana ze szpitalami. Rodzi to wątpliwość co do istoty samej opieki, ponieważ nad ciążą fizjologiczną nadzór sprawować będzie szpital, a więc instytucja powołana do zajmowania się – ogólnie rzecz biorąc – patologiami. W nowym programie nie ma też miejsca na coraz bardziej popularne porody domowe, które położne rodzinne mogą przyjmować. Przekazanie całej opieki w ręce personelu szpitalnego praktycznie wykluczy bowiem taką możliwość, bo trudno spodziewać się, by położne z porodówek ochoczo wyruszyły do domów. Zresztą opór środowiska przeciwko porodom domowym jest w Polsce i tak bardzo duży, a nowe regulacje sprawę mogą tylko pogorszyć.

W związku z nowym programem pojawia się też inna wątpliwość. Co do założeń ma on upowszechnić opiekę nad kobietami ciężarnymi, ułatwić odpowiednią diagnostykę  i ewentualne leczenie, zarówno mam, jak i dzieci. Śmiertelność noworodków w Polsce, choć niska, przewyższa normy europejskie.

Rocznie rodzi się też ok. 7 tys. dzieci z różnego rodzaju wadami wrodzonymi, których leczenie i rehabilitacja nieraz wymaga natychmiastowego kontaktu ze specjalistycznymi ośrodkami. Zapewnienie każdej kobiecie opieki szpitalnej ma gwarantować lepszy dostęp do badań i wykwalifikowanego personelu. Program wiązać ma się ze zwiększeniem nakładów na sprzęt diagnostyczny, a także z upowszechnieniem np. opieki stomatologicznej w czasie ciąży.

Jednak to, co w założeniach wygląda pięknie, w praktyce może nie wyjść. I nie chodzi tu o zakupy sprzętu czy większe nakłady finansowe na badania, bo to z pomocą środków europejskich pewnie da się zrobić. To krok w dobrą stronę. Trzeba jednak też wziąć pod uwagę np. odległość, jaką muszą pokonać kobiety, by dostać się do najbliższego szpitala. W dużych miastach będą miały zapewniony realny wybór, w małych ośrodkach skazane będą po prostu na najbliższą im placówkę mającą prawo do prowadzenia opieki. Dodać trzeba, że mogą ją sprawować szpitale przyjmujące przynajmniej 600 porodów rocznie, mające możliwość podania znieczulenia (a więc de facto dyżurującego non stop anestezjologa), zatrudniające sześciu lekarzy i mające ustalone zasady współpracy z ośrodkami specjalistycznymi (III stopnia referencyjności, a więc takimi, które mogą przyjąć porody obciążone największym ryzykiem). Dziś położne rodzinne docierają do małych miejscowości, pracują przy przychodniach, więc mają ułatwiony kontakt z pacjentkami. Edukację prozdrowotną, na którą nacisk kładzie nowy program, mogą realizować w mniejszych ośrodkach lub wręcz indywidualnie. To tu trzeba szukać metody na zmniejszenie liczby cesarskich cięć, a nie w „straszakach” finansowych. Bez rzetelnego informowania kobiet o konsekwencjach popularnych cesarek nie uda się ich przekonać, by nie udawały się do psychiatrów  lub okulistów po zaświadczenia wskazujące na konieczność takiej operacji. Kobiety powinny mieć wybór w kwestii porodu, ale musi to być zawsze wybór świadomy.

Niestety propozycja NFZ może skazać wiele kobiet szukających pomocy i informacji na dalekie wędrówki. Kilka dni po porodzie wyjazd do szpitala może być po prostu niemożliwy, a należy przypuszczać, że położne pracujące na oddziałach szpitalnych wykorzystają raczej możliwość konsultacji ambulatoryjnych w swoich gabinetach działających przy szpitalach, niż podróży do położonych daleko wiosek. Zresztą w projekcie zarządzenia nie ma mowy o środkach finansowych przeznaczonych na wizyty domowe. Na to zagrożenie zwracają uwagę same położne rodzinne, które już wystosowały protest do NFZ i Ministra Zdrowia.

Położne rodzinne, które zainwestowały niejednokrotnie duże środki w wyposażenie swoich gabinetów, obawiają się też utraty pracy, bo spodziewają się, że ich zadania przejmą położne szpitalne. Zespół opiekujący się ciężarną musi być stały, a więc trudno się spodziewać, że włączane będą do niego osoby spoza placówki. To także ograniczy wybór kobietom, które do tej pory mogły swobodnie decydować, u jakiej położnej chcą prowadzić swoją ciążę.

Program ma przybliżyć nas do standardów europejskich, ale do Europy mu daleko. Chociażby ze względu na podejście do funkcji położnej. W krajach europejskich to najczęściej położne opiekują się prawidłowo przebiegającymi ciążami, ewentualne wątpliwości zawsze konsultując z lekarzem. Czy polskie położne mają mniejsze kwalifikacje i nie potrafią ocenić, co jest normą, a co nie? Lekarze korzystają na tej nieufności, zaszczepianej nam przez ostatnie 60 lat. Polki na co dzień mieszkające w Wielkiej Brytanii przyjeżdżają do kraju, by tu u ginekologa skontrolować stan ciąży, mimo że są pod stałą opieką brytyjskiej położnej.  W Polsce to zazwyczaj lekarz, a nie położna, prowadzi ciążę, choć tak naprawdę to położna jest do tego lepiej przygotowana. Czuwa nie tylko nad zdrowiem fizycznym, ale też psychicznym kobiety ciężarnej, bo często oferuje więcej niż tylko badanie ginekologiczne. Ma więcej czasu na rozwiewanie wszelkich wątpliwości odnośnie do diety, aktywności fizycznej i zmian zachodzących w ciele w czasie ciąży. Może praktycznie przygotować mamy do nowej roli, czego lekarz w ogóle nie robi. I słusznie, bo ma zajmować się chorobami, a nie prawidłowo przebiegającymi procesami fizjologicznymi. Ma leczyć, a nie instruować, jak przystawić dziecko do piersi. Zresztą wiedza lekarzy na temat laktacji to temat na odrębny artykuł. Przyzwyczajenie do kontroli wyłącznie lekarskiej powoduje, że wiele rodzących na porodówkach przeżywa szok, ponieważ przez cały czas porodu – jeśli tylko przebiega bez komplikacji – lekarza na sali nie ma, a poród przyjmuje położna. Lekarz przybywa na sam finał, by móc interweniować w wypadku jakichś nieprawidłowości. Zaufanie położnym nie wiąże się z żadnym ryzykiem dla zdrowia kobiet, czego czasem pacjentki się obawiają. W krajach skandynawskich i w innych, gdzie opieka położnej jest standardem, śmiertelność noworodków jest niższa niż w Polsce. Klucz do sukcesu tkwi bowiem w powszechności i dostępności wykwalifikowanej opieki medycznej,  a nie w tytule przed nazwiskiem osoby ją świadczącej.

To położne towarzyszą kobiecie w pierwszych chwilach po porodzie, wprowadzają ją w nowy, nieznany świat. Szkoda, że tak rzadko je zauważamy i doceniamy. Szkoda też, że w imię postępu próbuje się odebrać kobietom realną pomoc, fachową opiekę i tak naprawdę zmniejsza ich poczucie bezpieczeństwa. Pozostaje mieć nadzieję, że te wszystkie problemy wyjdą w czasie planowanego pilotażu i skłonią NFZ do zastanowienia się nad tą propozycją. Przekazanie całej opieki nad kobietami w ciąży szpitalom, w których rządzą lekarze, doprowadzi prawdopodobnie do tego, że rola położnych zostanie zmarginalizowana. A to byłby krok w bardzo złą stronę.