Zdrowie centralnie sterowane

Za pakietami kolejkowymi i onkologicznymi kryją się poważniejsze zmiany niż wynika to z telewizyjnych pogadanek. Postępująca centralizacja władzy w systemie zdrowia i instrumentalizacja procedur leczniczych będą mieć daleko idące skutki, wykraczające poza doraźną próbę rozwiązania problemu dostępu do specjalistów.

W 2015 roku obudziliśmy się w nowej rzeczywistości, ukształtowanej przez ministra Bartosza Arłukowicza i jego urzędników. Pozbawionej kolejek, z szybkim dostępem do specjalistów, bez limitów na onkologię. Brzmi bajkowo, prawda? Dodajmy jeszcze, że zmiany dokonały się praktycznie bez angażowania specjalnych środków z budżetu. Wystarczyło dokonać kilku korekt w prawie, wprowadzić sankcje i zachęty, przeprowadzić akcje informacyjną i szkoleniową.

Jakie proste! To po co tyle lat chorowania w domu, stania w kolejkach, opłacania badań z własnej kieszeni?

Wystarczy tego sarkazmu, bo problem jest poważny. Ale niestety mam wrażenie, że próba jego rozwiązania nie ma na celu pełniejszego wypełnienia przysięgi lekarskiej.

Analizując pakiety ministra, przypominają mi się czasy – których zresztą nie pamiętam – gdy centralnie sterowana gospodarka, dzięki socjalistycznym zaklęciom, już niebawem miała stać się najbardziej konkurencyjną, najsilniejszą, najwydajniejszą. Oczywiście na drodze ku wielkiemu sukcesowi zawsze stawali wrogowie ludu, badylarze, prywaciarze, niebieskie ptaki i inni tacy, którym dobro społeczne było równie dalekie, jak początek kolejki do mięsnego.

Podobnie jest dziś. Mamy nowe prawo, przyjęte przez parlament i podpisane przez prezydenta. Wystarczy zapędzić do roboty wrogów ludu – w tym przypadku lekarzy – i nowy system zacznie działać (na dzień 29 grudnia 40% wszystkich Podstawowych Ośrodków Zdrowia nie podpisało kontraktów, a Ministerstwo Zdrowia zaleciło chorym zgłaszanie się z podstawowymi potrzebami do szpitali…).

Ale przecież nie trzeba być specjalistą od rynku zdrowia, ekonomistą czy choćby socjologiem, by zrozumieć, że z pustego i Salomon nie naleje. Zmiany w dostępie do specjalistów wprowadzone przez ministra zdrowia opierają się bowiem na rekonfiguracji istniejącego porządku, nie na reformie systemu. Nie zakładają też specjalnego finansowania. Nic dziwnego więc, że lekarze pytają, skąd zostaną na to zabrane pieniądze.

A jest co finansować. Oto najważniejsze punkty, którymi chwali się Ministerstwo: szybszy dostęp do specjalistów, „łatwiejszy” dostęp do szerokiej gamy badań, zlecanych przez lekarza rodzinnego, wprowadzenie elektronicznych list kolejkowych, które będzie można monitorować na stronach NFZ i telefonicznie, umożliwienie otrzymania recepty bez wizyty u lekarza i tym podobne.

Dla pacjentów onkologicznych przygotowano ponadto zniesienie limitów w leczeniu, specjalną szybką ścieżkę diagnostyczną i terapeutyczną oraz „kartę onkologiczną”, dającą posiadaczowi priorytet w leczeniu.

Skoro już dowiedzieliśmy się, że zmiany nie obciążą dodatkowo budżetu, pozostaje pytanie, kto je przeprowadzi. Otóż tzw. pakiety antykolejkowy i onkologiczny opierają się na lekarzach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), którzy dzięki przyśpieszonym szkoleniom będą miedzy innymi pierwszym frontem diagnozy nowotworów. Wzbudza to poważne wątpliwości i jest przyczyną masowego braku zgody środowisk lekarskich. Bo choć otrzymali oni dodatkowe 40 zł (to właśnie słynne już- bo powtarzane przez ministra Arłukowicza na każdej konferencji- miliard złotych z hakiem) do podstawowej stawki kapitacyjnej (za każdego zapisanego pacjenta), obciążono ich licznymi badaniami, które zdaniem wielu lekarzy są warte o wiele więcej niż ta kwota.

Nie mniej istotny jest też problem poprawnej diagnostyki – przecież wyszkolenie specjalisty w danej dziedzinie trwa kilka lat. Tu oczekuje się profesjonalnej wiedzy, której praktyczny brak karany będzie sankcjami finansowymi. W ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych mowa o „karze umownej” dla lekarza, który wyda kartę onkologiczną mimo nieodbycia szkolenia, na które został skierowany z powodu „nieosiągnięcia minimalnego wskaźnika rozpoznawania nowotworów”. Wskaźnika, który ma być (ciekawe, w jaki sposób?) ustalony indywidualnie dla każdego lekarza przez wojewódzki oddział Funduszu.

Ostatnia prawdziwa reforma w służbie zdrowia, przeprowadzona za rządów Jerzego Buzka, była gigantycznym przedsięwzięciem, bardzo kosztownym i wielopoziomowym. Obecne działania „ratunkowe” opierają się głównie na zmianach w sposobie zarządzania. Ale są i istotne zmiany, ginące gdzieś w dyskusjach na temat pakietów, a najważniejszą jest pogłębienie centralnego sterowania systemem ochrony zdrowia.

Przypomnijmy, że gdy SLD dekonstruowało reformy ministra Wojciecha Maksymowicza, powołując Narodowy Fundusz Zdrowia, powszechnie mówiono o kroku wstecz, czyli ponownym centralizowaniu. Dziś Bartosz Arłukowicz idzie jeszcze dalej i NFZ podporządkowuje sobie.

Wnikliwy czytelnik znowelizowanej właśnie ustawy zdrowotnej dostrzeże, że w wielu miejscach dopisano kierowniczą rolę ministra. To on własnoręcznie koryguje i zatwierdza projekt taryfikacji usług medycznych, mapę potrzeb zdrowotnych, wskaźniki ilości rozpoznań onkologicznych przez lekarzy POZ. Wreszcie to on powołuje wszystkie najważniejsze osoby w NFZ, z szefem na czele.

Jest i centralnie sterowana gospodarka: zgodnie z nowymi zapisami to minister zatwierdzi regionalne mapy potrzeb zdrowotnych (nowość w systemie), na podstawie których będą wydawane decyzje o celowości utworzenia na obszarze województwa nowego podmiotu leczniczego lub nowych jednostek lub komórek organizacyjnych przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego (…) lub o celowości realizacji przez ten podmiot inwestycji o wartości przekraczającej 3 miliony zł w okresie 2 lat (art. 95d. ust. 1 ustawy; kolejny ustęp rozszerza zakres decyzji o podmiot „wykonujący działalność leczniczą”).

Wprowadzono więc centralną reglamentację usług medycznych oraz inwestycji, na które będzie potrzebna zgoda wojewody. A ten wyda ją na podstawie mapy, którą koryguje i zatwierdza minister. W praktyce zgoda będzie potrzebna i na gabinet dentystyczny, i na nowy rezonans. Podobny pomysł mieli kiedyś Amerykanie, gdzie w stanie Waszyngton w 1973 r. wprowadzono kontrolę wydatków – z nieefektywnego pomysłu szybko się jednak wycofano, a amerykański Sąd Najwyższy uznał, że narusza to wolność gospodarczą.

Parafrazując rysunek Henryka Sawki, zamieszczony na stronie poświęconej pakietowi onkologicznemu: teraz pan minister rozdaje karty.

Wywód ten zakończyć trzeba tym, czego nie przeczytamy w żadnym oficjalnym dokumencie. Chodzi o zagadnienia nie mniej istotne, niż wymienione, a o których socjologia medycyny mówi od dziesięcioleci. Pierwszy to problem etykietowania i stygmatyzacji chorego, o którym pisał już w latach 70. XX wieku socjolog Eliot Freidson. Tłumaczył on, że jednym ze społecznych efektów nazywania chorób, czyli etykietowania chorych przez lekarzy (co wynika nie z ich złej woli, a roli, jaką mają w społeczeństwie), jest stygmatyzacja. Są bowiem choroby, które w szczególny sposób zmieniają ludzi, wpływają na ich biografie. Są nimi bez wątpienia nowotwory, naznaczające ludzi i wywracające ich życia.

W książce pt. „Socjologia medycyny, chorób i opieki zdrowotnej. Podejście krytyczne” poświęconej socjologii medycyny Rose Weitz przytacza historię swojej przyjaciółki, która mimo ciężkiego przebiegu choroby nowotworowej nie chciała przyjąć roli chorej na raka, odrzucając między innymi propozycję lekarza, by zamiast bolesnych wkłuć do chemioterapii „zainstalować” w jej ciele wielorazowy wenflon. Nie zgodziła się, bo byłoby to ostatecznym przyjęciem roli chorej, fizyczne połączenie z chorobą. Podobny efekt może przynieść karta onkologiczna, zaproponowana przez ministra Arłukowicza. Osoby z podejrzeniem choroby nowotworowej, po otrzymaniu takiej specjalnej legitymacji chorego, mogą po prostu się przestraszyć, nie przyjmując do wiadomości faktu ewentualnej choroby. Nie chcąc wejść w trajektorię życia osoby chorej na raka. Efekty karty onkologicznej z tego punktu widzenia są więc bardzo trudne do oszacowania.

Drugim problemem natury społecznej jest instrumentalizacja relacji pacjent-lekarz. Zmiany wprowadzone przez Ministerstwo Zdrowia pogłębiają problem zanikania czysto ludzkich stosunków między leczonym i leczącym. Teraz lekarz rodzinny będzie rozliczany z tego, ile wystawi kart onkologicznych. Jeśli będzie ich za mało w stosunku do ustalonego wskaźnika – dostanie karę. Wprowadzając takie technokratyczne procedury w kontaktach z lekarzem rodzinnym, który przecież miał być najbliższy pacjentowi, pogłębia się problem dehumanizacji medycyny.

***

Nie chciałem w moim tekście opisywać szczegółowo pakietów przygotowanych przez ministra zdrowia. Są one przejrzyście i wzorcowo marketingowo opisane na serwisach Ministerstwa. Nie ulega wątpliwości, że system zdrowia w Polsce wymaga poprawy, ale znacznie bardziej fundamentalnej i przemyślanej, niż obecna próba rozwiązania problemu kolejek do specjalistów.

Mam szczerą nadzieję, że dokonane przez Ministerstwo poprawki przyczynią się do polepszenia losu choć jednej chorej osoby. Ale mam też obawy, podobnie jak wielu lekarzy i obserwatorów polskiego systemu zdrowotnego, że nawet jeśli się to uda, to niestety jakimś kosztem, którego dziś nie sposób oszacować. Podobnie jak nie sposób oszacować efektów znacznie głębszych zmian, związanych z centralizacją systemu ochrony zdrowia, gdy ten trafi w niewłaściwe ręce.

Dlatego życzę Państwu w Nowym Roku zdrowia!